医疗保健：追求质量 - 彭博社

圣约瑟夫医院是一家位于亚特兰大郊区的350张床位的天主教医院，是那种管理医疗保健很容易就能摧毁的地方。治疗费用昂贵的慢性病患者太多，过于依赖技术和住院护理，贫困患者也太多。

简单地裁减员工并不是一个选项：15名外科医生每年进行1900例心脏手术和4000例导管插入，质量下降的证据会很快在太平间堆积起来。因此，医院进行了重新设计。它将护理人员减少了15%，但找到方法让剩下的员工与患者花更多时间。计算机被用来分析每位外科医生的工作速度，以便相应地安排手术室——慢的外科医生获得更多时间。

成本确实下降了，但还有更多：质量得到了改善。术后住院时间减少，但患者的健康和幸福感却提高了。一方面，住院时间缩短使心脏搭桥患者的平均账单从36800美元降至27300美元。同时，较快的出院帮助将术后肺炎减少了三分之二。底线是：去年，圣约瑟夫医院的净收入增长了67%，达到了2000万美元。

转折点。因此，新的医疗革命到来了。在花费五年时间缩短住院时间、节省专科护理和标准化缝合品牌后，价值1万亿美元的医疗保健行业开始意识到，生活中还有比削减成本更重要的事情。医院、医生和保险公司，在越来越多的顾问和信息系统供应商的陪伴下，正在重新发现质量。

是什么推动了这种转变？再次是像施乐、GTE、万豪和美国航空这样的巨大雇主，他们是推动降低成本的同一批人。这一推动取得了巨大的成功：到1995年，企业已将71%的员工推入了更便宜的管理医疗保险计划。根据顾问公司Foster Higgins & Co.的数据显示，在经历了多年的两位数增长后，美国企业将其健康福利的通货膨胀控制在仅2.1%，而1994年则下降了1.1%（图表）。

但对医疗成本的圣战走得太远了——至少，这是助长新兴反动运动的看法。虽然研究表明，管理医疗至少能让人们保持与传统保险计划一样的健康，但许多患者并不满意。而且雇主担心，节省开支的健康计划可能会影响生产力。“当公司查看因病缺勤的天数时，他们开始问自己，他们的HMO是否真的在维护员工的健康，”福利顾问Segal Co.的医疗主任保罗·C·罗伊斯博士说。

他们也明白，如果做得正确，优质医疗实际上应该在长期内减少他们的开支。这是像牛津健康计划公司这样的管理医疗公司所强调的策略。前期投资于慢性疾病（如哮喘和糖尿病）的预防项目可以显著减少急诊室就诊和昂贵的并发症。根据1995年明尼苏达州研究人员在《新英格兰医学杂志》上发表的一项研究，年度流感疫苗（每剂10美元）可以减少每位患者的医疗费用和病假天数，达到46.80美元。

一个巨大的医疗咨询行业已经兴起，为雇主、保险公司和护理提供者提供新的战略路线图。像Segal这样的福利专家和像德勤这样的管理顾问（曾为圣约瑟夫医院提供建议）正在衡量各种治疗的“结果”，监测医院的持续质量改进，并撰写“实践指南”以标准化医生的做法。

信息系统也很热门。医疗技术公司如HBO、HCIA和Imnet Systems的股票飙升，因为保险公司和提供者都要求更复杂的工具来衡量利用率并支持旨在限制对昂贵护理需求的项目。哥伦比亚/HCA医疗公司的首席执行官理查德·L·斯科特说：“未来属于那些最好地衡量护理质量并将其最好地推向市场的人。谁能做到这一点，谁就绝对会控制市场，而那些做不到的人将会消失。”美国医院协会（AHA）在3月25日的报告中指出，近一半的5000名会员现在跟踪并营销他们的质量和成本数据。

当然，这场革命仍处于形成阶段。优质医疗服务仍然 notoriously 难以衡量和分析；结果分析，即对医疗治疗有效性的研究，仍然相对原始。根据咨询公司Watson Wyatt的说法，只有一半的美国大型雇主努力评估HMO的质量——通常通过员工调查。而且只有四分之一的大公司向他们的HMO索取关于高血压、糖尿病和哮喘等常见且昂贵疾病的治疗数据。

两层市场？事实上，大多数公司仍然更关心的是简单地维持他们最近获得的对医疗通货膨胀的掌控。最终，医疗保健可能会变成一个双层市场——为愿意支付的人提供优质护理，而为其他人提供低价医疗。低收入工人可能会发现自己被保险计划挤压，这些计划覆盖的费用越来越少，而医生被迫接受较低的报酬，几乎没有激励去维持质量。

管理医疗行业发誓这不会发生。太多关于护理被拒绝、推迟或未得到补偿的恐怖故事使其对感知质量的问题变得极为敏感。这也是为什么一群保险公司在大型雇主的推动下，于1990年成立了国家质量保证委员会（NCQA）的原因之一。NCQA是一个总部位于华盛顿的非营利组织，评估健康计划的50项指标。HMO的医生是否获得了董事会认证？女性是否定期接受宫颈抹片检查？医疗记录等行政职能是否有效运作？

这是一种基本评估，更关注预防程序和组织能力，而不是实际的医疗结果。尽管如此，越来越多的大公司要求寻求合同的HMO获得NCQA认证。目前为止，接受检查的计划中有三分之一获得了完全认证，14%——其中包括佛罗里达州杰克逊维尔的Humana医疗计划和加利福尼亚护理——完全不合格；其余的则获得了为期一年的有条件批准。今年6月，NCQA将开始对每个计划在质量改进、成员权利和技术方面进行评级。

另一个非营利组织，位于波特兰（俄勒冈州）的问责基金会（FACT），将在五月发布新的标准，以衡量特定治疗的质量。以一种昂贵且日益普遍的疾病——乳腺癌为例。FACT的总裁大卫·兰斯基说：“我们想知道，患者在治疗期间的生活质量如何？诊断花了多长时间？五年无病生存率是多少？根治性乳腺切除术与保乳手术的比例是多少？”FACT将尝试比较一系列健康维护组织（HMO）的结果。

FACT相对谦逊的倡议吸引了相当大的关注，这表明了复杂医疗数据的匮乏以及雇主对更好解决方案的日益需求。“如果大型公司在十年前问医生他们的治疗结果如何，他们会被指责干预医学实践，”威廉·H·梅瑟公司顾问路易斯·德文多夫说。现在，百事公司在梅瑟的建议下，要求HMO提供治疗的详细信息。它坚持要求参与的医生每年给糖尿病员工写信，邀请他们进行视力检查。它还希望哮喘儿童接受吸入器使用的培训——大多数孩子将吸入器握得太靠近嘴巴，从而降低药物的有效性，导致他们更频繁地进入急诊室。

“这是一场硬仗。”施乐公司，作为全国最具创新性的医疗采购者之一，五年前发起了标准化医疗报告的运动，以便能够比较其与全国216家HMO的表现。最终，施乐希望为糖尿病员工提供所有HMO如何应对该疾病的详细描述，或者为HMO提供公司的哮喘患者档案，并请求治疗方案。“我们希望我们的员工能够自主决定，我们愿意为他们购买高效且高质量的医疗服务，”医疗战略和项目经理海伦·达林说。施乐实际上会支付员工选择最佳保险的费用，奖励选择NCQA认证计划的员工奖金。

与此同时，GTE公司是评估保险公司质量最积极的雇主之一。五名全职专家访问该公司在29个州的125个管理医疗承包商，检查医疗记录并询问参与的医生。这项监测工作每年花费200万美元，但带来了两个重要的好处。GTE的100,000名美国员工和50,000名退休人员获得了一份详细的报告卡，比较所有可用的健康维护组织（HMO）。而且GTE确切知道谁的表现不佳。在德克萨斯州和佛罗里达州，GTE对HMO的质量不满意，因此建立了自己的健康诊所来提供初级护理。“这是一场硬仗，”人力资源和行政高级副总裁J. Randal MacDonald说。“如果我让我的员工对他们的福利感到满意，那么我就会有更高生产力的员工。”

管理医疗保险公司也在回应，提升自身的水平。“HMO渴望业务，并急于改善自己和做得更好，”USAir集团公司的薪酬和福利高级总监Steve Weidenmuller说。利用审查系统，曾主要用于发现医院和实验室服务的过度使用，现在更常用于识别改善护理的机会。明尼苏达州的蓝十字与蓝盾公司在1994年筛选了索赔数据和医疗记录，以检查全州诊所的交付程序，然后与医生合作，将剖宫产的比例从21%降低到18%，用时18个月。较少的剖宫产意味着较少的并发症；母亲更健康，成本更低。

更好的护理。所谓的疾病管理也已成为“几乎每个HMO医疗主任口中都能轻易说出的短语，”顾问公司Pace Healthcare Management的总裁Philip Hawley说。像牛津、哈佛朝圣健康护理和普吉特海湾集团健康等HMO正在投入资金，旨在通过教育患者预防措施和协调初级护理医生与专家的护理来遏制慢性疾病的治疗。

此类策略的潜力令人信服。拥有公司赞助福利的美国人正朝着一个不远的未来迈进，那时他们所获得的医疗服务将比传统赔偿保险时代要好得多。而更好的医疗将会更便宜。这对那些认识到医疗通货紧缩不会永远持续的公司来说，是一个强有力的承诺。在接下来的几年里，随着行业中多余产能的消除，成本上升的潜力将会回归。施乐的达林说：“医疗通货膨胀的龙并没有死。”长期的生产力提升——以及成本降低——可能将来自质量项目。而患者可能实际上会喜欢这样。

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