您应该转向医疗保险HMO吗？ - 彭博社

两年前，在她切除了一个可疑的痣后，马里兰州博威的海伦·奥斯汀对医疗保险感到厌倦。首先，她不得不完成大量的文书工作。然后她等了几个月才获得报销，结果她的索赔被拒绝。幸运的是，这个痣被证明是无害的。但她与医疗保险提供者资本蓝十字/宾夕法尼亚蓝盾的折磨使她决定加入一个接受医疗保险患者的健康维护组织。

传统上，像蓝十字和蓝盾这样的组织处理任何医生的医疗保险索赔——在医疗行业术语中称为“服务收费”。但为了控制医疗保险不断膨胀的成本，联邦政府一直在呼吁医疗保险受益人加入健康维护组织，在那里，一位“守门人”医生决定患者需要什么护理以及是否将他们转诊给专家，而专家通常是按固定费用工作。缺点是：您只能看健康维护组织网络中的医生，可能不被允许看专家。因此，在为自己或年迈的父母注册之前，需要进行一些深思熟虑。

对于像奥斯汀这样的患者来说，不必为医生账单寻求报销是一个很大的吸引力。健康维护组织处理所有这些。另一个好处是：健康维护组织提供内置的医疗补充保险，涵盖医疗保险未覆盖的费用或服务。例如，医疗保险仅支付基本费用，即住院护理和门诊服务。医疗补充保险——老年人通常为自己购买的保险——处理处方药、预防护理和居家康复。

选择医疗保险健康维护组织的患者支付的保费更少。选择服务收费医疗保险选项的患者的医疗补充保险平均每年需花费778美元。确切的保费取决于您的年龄以及您希望覆盖的范围有多广。由于华盛顿在健康维护组织中为您节省了资金，您平均每年只需支付363美元，在一些医疗保险健康维护组织中，您甚至不需要支付任何费用。唯一相同的费用是：健康维护组织和服务收费患者的社会保障支票中都扣除42.50美元。

询问周围的人。像奥斯丁一样，越来越多的老年人加入了医疗保险HMO。但是虽然计划的数量在增加，医疗保险HMO并不是在所有地方都有。其中最大的一个是位于加利福尼亚州奥克兰的凯瑟 Permanente。美国退休人员协会提供了一种按服务收费的Medigap计划，正在探索一种将在全国23个市场运营的HMO选项。

你如何找到一个HMO？奥斯丁从美国老年人健康合作社（USHC）获得了建议，这是一个非营利的独立消费者组织，告诉她在她所在地区的一些介绍会议。她在马里兰州罗克维尔与Optimum Choice Advantage签约。她与之合作的内科医生已经有10年是会员，这对她很有帮助。

虽然一些HMO的医生在单一中心设施工作，所有患者都去那里接受护理，但其他HMO，如奥斯丁的，并不是这样。因此，她根据自己要看哪个专家，去许多不同的地点。

确定你从HMO获得的护理质量是困难的，因为没有标准化的资格要求计划必须满足。尽管如此，还是要查看潜在医生的教育背景和董事会认证，并要求查看消费者满意度调查的结果。根据法律，医疗保险受益者在HMO的实践中不能超过50%。一旦HMO达到50%，它必须接受相等数量的非医疗保险患者。但是医疗保险HMO必须接受所有类型的医疗保险受益者，仅排除末期肾病患者。

没有回应。还要查看你可能需要的特定手术的程序，以确定你是否能获得你想要的护理类型。如果一个计划没有回应，这表明HMO在披露其条款和政策方面的开放程度。联系你所在州的保险监管机构或老龄办公室，了解是否对该HMO提出过任何投诉。加入计划时，授予成年子女或指定护理人员代理权也是一个好主意。这样，如果你生病到无法做出关于自己护理的决定，这项责任将转移给你的指定人。此外，已经可能注册HMO的子女“通常知道HMO削减成本的领域，”乔治华盛顿大学法学院的教授苏·安德森说。

一旦您注册后，请告知家人您的计划条款。通常，当患者发展出严重疾病并被带出其计划的服务区域时，他们会面临未覆盖的账单。

您还可以联系国家质量保证委员会，该委员会对许多医疗保险HMO进行认证审核。NCQA的医生和管理护理专家团队评估健康计划如何管理其医生、医院、其他提供者和行政服务。“总体而言，我们看到不同计划和不同地区的护理质量差异很大，”NCQA发言人巴里·肖尔说。

旅行。一个巨大的缺点是：如果您在HMO的服务区域外长时间停留，您就得自己承担费用。许多HMO不会支付网络外的护理费用。根据法律，离开其地区90天或更少的成员仅在健康紧急情况下获得保障。超过90天不在服务区域内的人应检查自己是否有保障。根据位于华盛顿的医疗保健融资管理局（负责监督医疗保险的政府机构）的说法，一些计划正在开发“旅行福利”，将通过附属HMO覆盖离开其区域的患者。

还要考虑您的HMO所附属的医院。它是否远到让您就医不方便？还要确保询问您的计划具体覆盖哪些疾病，特别是如果您有特定疾病的家族史。例如，NYLcare65不会支付与退行性疾病（如阿尔茨海默病）相关的护理费用，除非恶化包括身体症状。

当然，你不必对HMO的医疗决定轻信。你可以提出上诉。海伦·奥斯丁成功地反对了一项HMO的命令，该命令禁止她获得所需的全部心脏药物。她主张这些规则使她有权获得100剂量或31天的药物供应。HMO回应称它已更改规则，因此奥斯丁只能获得31天的药物供应。但HMO未能提前通知规则的变化，因此奥斯丁的上诉成功了。

上诉可能并不总是一个现实的选择，因为需要时间、精力和费用。因此，HMO的参保者应该预留一笔应急基金，以应对他们可能需要超出网络的情况。

如果你对HMO提供的护理不满意，你有权随时选择退出。变更将在HMO收到你的书面通知后的下一个月的第一天生效。然而，许多人出于担心无法恢复旧保单而不愿加入HMO，即使有逃生条款。实际上，他们在重新加入旧计划时可能会面临更高的保费，或者如果自离开以来已发展出既往病症，则可能会经历等待期。因此，在你退出之前，了解一下你是否可以以相同的保费恢复旧的保障——或者根本能否恢复。

不幸的是，在接下来的几年中，返回传统的医疗保险计划可能会变得更加困难。联邦立法者正在讨论限制你每年只能更换一次的次数。参保者将有90天的试用期来体验HMO或按服务收费的医疗保险计划。大多数顾问建议在你确定对管理医疗计划满意之前，保留你的Medigap政策。

最重要的是，理清你的优先事项。如果你以前习惯于自由选择医疗服务，你必须为了便利和节省金钱而放弃这一点。确保这是你或你的父母可能想要做出的权衡。