评论：这项医疗保险改革并非良方 - 彭博社

经过十年的辩论，国会正在推进自40年前该项目创建以来最大的医疗保险扩展。6月27日，众议院和参议院各自通过了重组方案的不同版本，预计到秋季，国会将向乔治·W·布什总统提交最终法案。支持者毫不掩饰地宣传其好处，包括其核心内容——一项新的处方药计划，预计在未来十年将花费纳税人至少4000亿美元。

尽管立法者仍需艰难地处理大量有争议的细节，但支持者表示，他们可能会达成妥协，最终将这一庞大的联邦老年人健康项目带入现代医学的世界。退休人员将获得一些药物的报销，这是几乎所有美国私人保险计划提供的关键福利，但从未加入医疗保险。同时，该立法旨在通过吸引老年人加入由私营部门运营的更高效的管理医疗计划，从根本上改革该项目。理论上，这一转变将改善治疗并节省纳税人的钱，帮助控制不断膨胀的医疗保险成本，同时抵消药物福利的费用。

这些目标是值得赞扬的。不幸的是，国会不太可能实现这些目标。为了在民主党对大药物福利的要求和共和党开放医疗保险以进行市场竞争的努力之间达成妥协，立法者将两者都无法实现。最初，布什希望要求老年人加入管理医疗计划才能获得药物保险。但这一做法在国会遭到拒绝。可能的妥协将允许退休人员自愿退出传统的按服务收费的医疗保险。

问题是，他们没有太多的动力去这样做。共和党希望私人保险公司通过管理医疗节省足够的资金，以便最终为注册的老年人提供更好的保障。但专家对此持怀疑态度。而保险公司则担心保障将无利可图，要求额外的补贴以参与其中。

健康分析师对老年人是否会涌向新的管理医疗网络更加怀疑。相反，大多数人可能会继续留在传统的医疗保险中，几乎不会产生足够的节省来资助药物保险。“每个人都可以声称胜利，但这玩意儿到底能否奏效我并不清楚，”曾为克林顿总统管理医疗保险的布鲁斯·C·弗拉德克说。明尼苏达大学的健康经济学家罗杰·费尔德曼，一位坚定支持该项目私有化的专家补充道：“我感到失望。政治压倒了改革。”

这并不是第一次。华盛顿在1997年开始尝试管理医疗，推出了一项名为医疗保险+选择的计划，允许公司为加入其计划的老年人提供额外保障。但联邦对保险公司的支付未能跟上两位数的成本增长，因此他们削减了福利。最终，许多公司完全放弃了该计划。在其巅峰时期，大约16%的退休人员参与了该计划。现在，只有大约11%的人注册。

新的改革试图避免那次努力的陷阱。首先，在医疗保险+选择下，政府设定了支付给保险公司的价格。新法律将允许公司竞标合同。为了进一步鼓励他们参与，政府可能会提供额外的补贴，例如再保险，以保护他们免受损失。保险游说者已经在推动国会增加补贴。但这只会增加纳税人的负担。

在法案最终确定之前，众议院和参议院必须解决两个重大问题：政府是否应该在私人保险公司不提供的地区提供备用药物计划，以及在2010年之后应该允许多少竞争？尽管如此，这两个版本在核心上是非常相似的。老年人将从明年开始获得药物折扣卡。从2006年开始，他们将有资格获得医疗保险药物保险。为了获得这一保险，他们必须支付每月约35美元的保费，以覆盖约25%的费用。

虽然老年人不必转向管理式医疗以获得药物福利，但他们中的大多数将不得不从私人公司购买保险。他们将要么将其作为与传统医疗保险配套的附加福利，要么作为涵盖医院和医生护理以及药物费用的私人计划的一部分。“我们需要继续奖励创新并保护竞争，”布什在6月23日关于新立法的演讲中说道。

但真正的节省只有在老年人选择从私营部门获得所有保障，而不仅仅是药物福利时才会实现。保险公司表示，如果政府给予他们灵活性，他们可以降低成本并改善医疗保险患者的护理。实现这一目标的一种方法是通过疾病管理，这是一种识别高成本慢性病患者并与他们密切合作以控制他们的病情，防止他们遭受医疗危机的系统。

这一想法在基于雇主的医疗保健计划中显示出希望，并且可能对老年人有很大帮助。毕竟，几乎一半的医疗保险资金花费在仅占5%的老年人身上——其中43%患有糖尿病，59%患有充血性心力衰竭。但医疗保健专家不确定这样的预防措施是否能在许多老年人中奏效，特别是30%的高成本患者患有阿尔茨海默病等障碍。

私人保险公司另一个潜在的优势是他们能够通过将高价、低质量的医生和医院从其管理医疗网络中剔除来降低成本。但这将迫使老年人寻找新的医生，而大多数人对此不愿意。

无论这种策略是否有效，国会山正在进行的模糊妥协意味着它们在未来几年内不会被检验。至少在一开始，私人计划在与传统医疗保险竞争的能力上将受到限制。众议院法案将使系统开放更多竞争，但要等到2010年。目前，还没有保险公司承诺出售医疗保险覆盖。位于伊利诺伊州唐纳斯格罗夫的管理医疗公司First Health Group Corp.的首席执行官爱德华·L·维斯滕表示，公司担心他们是否能够从这种安排中获利。

与此同时，根据无党派的国会预算办公室的说法，预计不到10%的老年人会加入私营部门计划。一些倡导者坚持认为，随着退休人员看到私人计划的好处，更多人会转向。例如，政府的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）认为，最终约40%的老年人将加入新计划。但即便是CMS的管理员托马斯·A·斯库利也怀疑这会很快发生。“在我余生的大部分时间里，大多数老年人将会在按服务收费的医疗保险中，”他说。

如果管理医疗没有普及，国会预算办公室估计，节省的费用将仅为每年几亿美元。同时，即使是微薄的药物覆盖也将使国家纳税人花费远超十年内宣传的4000亿美元。实际上，该项目的费用到2013年可能会达到每年700亿美元。考虑到医疗保险的年成本预计到那时将翻倍，达到惊人的每年5000亿美元，额外的700亿美元只会加剧该项目的财政困境。布兰代斯大学健康政策教授斯图尔特·H·阿尔特曼表示，这项立法只是推迟了“关于我们将如何为医疗保险融资的严肃讨论”。

所有这些不确定性是城市研究所经济学家玛丽莲·穆恩称医疗保险改革为“基于信仰的医疗保健”的原因之一——也就是说，这是对未经验证的理论和美好愿景的巨大赌注。私下里，许多立法者承认，新法律在各方面都将远远低于预期。国会今年将通过医疗保险改革，因为它害怕如果不这样做会招致老年人的愤怒。但不要指望这种政治妥协能改善大多数退休人员的健康状况——或提高陷入困境的医疗保险计划的偿付能力。

作者：霍华德·格莱克曼