医疗保险：忘掉药物福利，面对真正的改革 - 彭博社

华盛顿似乎准备在医疗保险上犯一个重大错误。该项目的成本失控，随着人口老龄化，情况将进一步恶化。因此，优先事项应该是进行改革，以控制当前和未来的成本，不仅是为了医疗保险，也是为了整体医疗保健。我们应该考虑对医疗保健市场结构进行基本的改变。相反，国会可能很快会通过立法，保留现有结构，并通过增加处方药的覆盖范围，使医疗保险变得更大、更昂贵。

医疗保健市场的问题始于其对第三方支付的依赖。医疗提供者通常由保险公司或政府支付，而不是直接由消费者支付。因此，典型消费者将额外的一美元医疗服务视为免费的。毫不奇怪，这种环境促进了过度需求和高成本。

改善这种结构是困难的，部分原因是我们的社会希望建立一个个人的医疗保健不依赖于个人收入的系统。此外，护理的数量不应依赖于成本。这使得医疗部门很难按照通常的市场原则运作。

坦率地说，我不明白为什么医疗保健与其他消费品（包括食品、衣物和住所等基本必需品）被如此不同地看待。我承认，消费者很难评估医疗服务，尽管汽车和计算机的运作对大多数人来说同样难以理解。评估医疗治疗的困难确实表明，人们寻求第三方的专家建议，这在某些方面可能看起来像是健康维护组织或政府机构。但很难理解为什么这种复杂性意味着收入和价格在医疗保健市场中不应发挥与其他市场相同的作用。

虽然在医疗保健中实施自由市场似乎不可实现，但还有一些不那么激进的步骤可以提高效率。一个想法与健康保险覆盖有关，这通常被视为覆盖面不足。实际上，对于大多数有保险的人来说，情况正好相反——他们的保险金额通常过大。典型的健康保险计划有适度的免赔额和共付额，即使是对于相对较低的费用，如看医生的门诊费用。作为保险，覆盖应强调可能对个人生活水平造成重大打击的灾难性情况。对于较小的支出，如果消费者为他们所接受的服务付费，医疗保健市场将运作得更好。

过度覆盖的一个重要原因是通过雇主提供的健康保险福利不算作应税收入。政府实际上在补贴健康保险，这导致了过多的覆盖，因此对医疗服务的需求过高。因此，我终于找到了我想要征税的东西——健康保险福利。这些大多数是由雇主支付的附加福利，但现在享受税收优惠的小额福利是由员工和自雇人士支付的。

同样，医疗保险的覆盖也过多，扩展到包括处方药的问题更加严重。为了保持不过度消费药物的激励，覆盖应当设定一个相当大的免赔额，比如每年5000美元。通过医疗保险提供更慷慨的计划的唯一理由是，它将收入从一般纳税人重新分配给老年人，而老年人从新药的可用性中受益匪浅。我理解给予老年人更多资金的政治吸引力。然而，由于典型的医疗保险受益人并不贫穷，我认为没有公平的理由支持这种再分配。

行政部门一直在推动但现在已不再强调的对医疗保险的一个结构性变化涉及扩大使用私人管理医疗计划来提供处方药覆盖。尽管这一提案旨在通过扩大对私人提供者的依赖来实现成本节约，但没有太多理由认为该计划会节省资金。芝加哥大学的马克·杜根研究了在类似项目中使用私人提供者的情况——由州政府运营的医疗补助系统，为低收入人群提供医疗覆盖（“外包是否提高了政府项目的效率？来自医疗补助HMO的证据，”国家经济研究局，2002年8月）。全国范围内，医疗补助接受者在管理医疗计划中的比例从1991年的10%上升到2000年的56%。杜根发现，在加利福尼亚州，管理医疗导致政府支出大幅增加。尽管研究人员通常难以隔离任何类型的项目或治疗的健康效果，但在健康结果上没有明显的影响。无论如何，医疗补助的证据表明，管理医疗计划不会成为解决医疗保险问题的重要部分。

罗伯特·J·巴罗