评论：理性看待医疗保健配给 - 彭博社

特里·希瓦的悲惨案例，这位处于昏迷状态的佛罗里达女性，成为了生死权斗争的中心，给家庭和护理人员在患者临近死亡时所面临的决策带来了严峻的全国性关注。

政治家、反堕胎人士、法官、天主教会和美国公民自由联盟都对39岁的希瓦是否应该继续通过喂养管维持生命（如其父母所愿），或是允许她去世（如其丈夫所请求）发表了看法。但双方所提出的许多公共论点始终忽视了辩论中的一个重要方面：维持特里·希瓦生命的成本。

提到金钱可能显得冷酷无情——但金钱已经是一个不容忽视的问题。估计自13年前她倒下以来，希瓦的护理费用高达每年50万美元。而她并不是个例。1995年的一项研究估计，有16,000到35,000名美国人处于持续植物人状态，这意味着他们已经昏迷并严重脑损伤超过一年。其护理费用差异很大，每年总计可达10亿到70亿美元。“所有这些背后的隐含问题是，我们的社会能够承受多大程度上满足这种无论成本如何都要让人活下去的愿望，”凯斯西储大学生物伦理学系主任斯图尔特·J·杨纳博士说。

诚然，照顾永久昏迷者的费用在美国今年将花费的1.4万亿美元的医疗保健背景下并不算多。但美国无法承担每一项医疗需求，斯基沃案件提供了一个机会，开启关于一个长期以来被视为禁忌的概念的公共对话：医疗保健的配给。

医学伦理学家和医疗保健专家多年来一直主张，配给应该成为国家对话的一部分。“我们试图把它掩盖起来，”匹兹堡大学的生物伦理学家艾伦·梅塞尔说。“我们没有无限的资源，我们应该考虑在哪里能发挥最大的效用。”首先，我们可以承认美国的医疗保健已经在配给——尽管非常任意。4300万没有保险的人，他们有限的医疗保健获取，便是最明显的例子。

如果配给是清晰讨论的结果，美国可能会将资金投入到那些最能拯救生命的成本效益高的公共卫生项目中，例如儿童免疫接种、产前护理和更好的糖尿病管理。然而，我们对这些努力的资金支持严重不足。

美国的医疗保健系统将其资源倾斜到哪里？支出严重偏向于对最重病患者的急性护理，特别是老年人。在去年发布的一项研究中，老年人在生命最后一年中的平均医疗支出为37,581美元，而其他年份为7,365美元。医疗保险在其预算中花费27%用于最后一年中的患者——而这些资金仅服务于5%的参保者。这与大多数欧洲系统大相径庭，在这些系统中，当结果可能悲惨时，昂贵的治疗通常会被拒绝。例如，在比利时，最后一年占医疗保健预算的比例不到13%。

美国临床医生倾向于采取英雄式干预。一项对600名重症护理医生的调查发现，特定程序的成本效益比在做出护理决策时是最不重要的因素之一。超过40%的人表示，如果患者处于植物人状态并面临危及生命的事件，他们应该被送入重症监护室。

这种做法可能与公众的期望背道而驰。国家卫生研究院临床生物伦理学部门主任埃泽基尔·J·伊曼纽尔博士指出，几乎所有的调查结果都显示，80%的受访者表示他们不希望在植物人状态下被维持生命。也许这里有一个信息。我们作为个体可以明确我们希望在几乎没有恢复机会时采取的医疗措施。然后希望医生和我们自己的家人能够倾听。

作者：凯瑟琳·阿恩斯特