残疾索赔被拒绝！ - 彭博社

在费城担任公共辩护律师的25年里，迈克尔·J·凯利同时处理多达25个案件，花费无数小时与监狱内的刑事被告会面，并为成千上万次的法庭出庭做准备。这些年的压力对他造成了影响：1999年，凯利被诊断出心脏肥大——一种状况，正如一位医生所说，使他变成了一个行走的心脏病患者。“我认为他无法工作，”他的心脏病专家谢丽尔·L·莱迪现在说。

凯利向UnumProvident公司（UNM）提交了残疾索赔。这时，压力才真正开始。查塔努加（田纳西州）的残疾保险公司在他在医生的建议下辞职后，屡次拒绝他的申请。现年54岁的凯利努力靠自己的储蓄和社会保障支票维持生计，但在九月份被迫申请破产。“这对我的家庭来说是一个巨大的负担，”他叹息道。“我工作了将近25年，现在我一无所有——我甚至没有健康保险，因为我负担不起。”当时，UnumProvident表示凯利仍然能够进行轻度工作。但当被问及最近的索赔时，保险公司的副总法律顾问J·克里斯托弗·柯林斯表示，他“希望能更仔细地审视[它]。我希望我能告诉你我们是完美的，但事实并非总是如此。”

UnumProvident是1990年代末一系列合并的产物，正被迫重新审视许多案件。越来越多的保单持有人、原告律师、前员工和监管机构指责该公司系统性地拒绝尽可能多的索赔——无论是否合法。如果属实，这尤其令人担忧，因为这家价值99亿美元的公司是全国最大的残疾保险公司。它承保超过40%的个人残疾保险单和超过25%的团体保险单，覆盖超过1700万美国人。

隐私侵犯

现在，45个州正在联合调查UnumProvident如何处理索赔，这是美国有史以来最大规模的调查，马萨诸塞州保险局发言人克里斯托弗·戈特丘斯表示。他说，预计调查将在6月完成。

在去年3月的另一项行动中，乔治亚州对该公司罚款100万美元，并建立了一个系统，以审查其在两年内对乔治亚居民每一项被拒绝索赔的处理情况。在一次采访中，乔治亚州保险专员约翰·W·奥克森丁描述了“一个建立在寻找每一个技术理由拒绝索赔的企业文化”。他说，他的研究发现，一些公司调查员不当提前通知雇主有关患有敏感疾病（如艾滋病）的工人。他还得出结论，索赔处理人员经常推翻医生的意见，拒绝向保单持有人支付赔偿。UnumProvident首席执行官托马斯·R·瓦特珍是一名在公司工作了九年的高管，于3月31日成为首席执行官，他否认了乔治亚州提出的指控。他补充说，他“非常支持”这项多州审查，希望它能结束缠绕在保险公司身上的指控。他表示，他“非常有信心”UnumProvident将被清白。

引起全国监管机构注意的是，过去几年中针对UnumProvident的数千起诉讼和数千万的陪审团裁决的雪崩。在4月，亚利桑那州的一名陪审团裁定斯科茨代尔的心脏病专家乔安娜·塞莫获得8450万美元的赔偿，原因是该公司不公正地拒绝了她每月12000美元的索赔，尽管法官后来将赔偿金额减少到不到2000万美元。颈部受伤导致她手部颤抖严重，以至于无法再进行如血管成形术等精细操作。

去年，加利福尼亚州的一名法官维持了对前伯克利脊医乔安·汉加特的767万美元陪审团裁决，并严厉警告Unum不要再犯，包括“雇佣有偏见的医疗检查员、销毁医疗记录，以及向索赔人隐瞒他们的福利信息。”

在一月份，加利福尼亚州的一名陪审团向诺瓦托的眼科医生兰德尔·查普曼授予3170万美元的赔偿。他因恐惧症而颤抖，无法进行手术。该公司否认了他的索赔，称他未能接受其医生推荐的治疗。当一名高等法院法官林恩·奥马利·泰勒将该裁决减少到610万美元时，她仍然指责UnumProvident“创建了一种索赔处理程序，似乎旨在避免对[原告的]索赔进行彻底、称职和客观的调查。”UnumProvident的官员表示，这些针对公司的大额陪审团裁决是异常现象，他们正在对Ceimo、汉加特和查普曼的裁决提出上诉。

曾经的员工和看到UnumProvident档案的原告律师描绘了一幅激进的企业文化图景。他们表示，管理层通过推动索赔处理人员和调查员寻找任何理由拒绝大额赔偿来控制成本。在证词中，一些公司医生表示，他们感到受到管理层的压力，必须提供拒绝索赔所需的医学意见。在2002年9月，帕特里克·F·麦克沙里医生在证词中回忆起一位高级索赔专员会定期用手指在脖子上做切割动作，命令索赔审查会议的工作人员“‘关闭他们，赶走他们，把他们送走。”'

`饥饿的秃鹫’

前员工表示，这种文化通过公司的“饥饿秃鹫”奖项来象征，旨在表彰表现优秀的员工。这个奖项甚至带有座右铭“耐心算什么……我会杀掉一些东西。”UnumProvident福利运营的高级副总裁乔治·A·谢尔（George A. Shell Jr.）表示，这个奖项——虽然已经停发——从未因拒绝索赔而授予员工，而是简单地授予那些表现优秀的员工，以表彰他们的良好表现。

UnumProvident的官员在采访中驳斥了任何他们培养了一种员工被迫拒绝索赔的环境的说法。“你不会因为决定支付索赔而失去工作，”谢尔说。官员们还表示，少于0.5%的索赔会导致诉讼，并且这个数字在过去18个月中有所下降，尽管他们拒绝提供数据。

与此同时，公司已经安装了一种新程序，由一个独立的审查小组——而不是原来的索赔处理人员——来审查上诉。“我绝不会与一家没有最高品德的公司有任何关联，”首席执行官沃特珍（Watjen）说。他还指出，公司与数百家团体保单的企业客户的高续保率是问题被夸大的证据。确实，加州福利顾问安德鲁·凯欧文（Andrew Keowen）表示，他的企业客户雇佣了16万人，这些公司“对UnumProvident感到满意。”

保险行业专家将公司的问题追溯到1980年代初期，当时公司决定针对拥有自己执业的律师、医生和其他专业人士的市场。这些保单并不便宜，但它们保证了年度支付，通常高达六位数，如果保单持有人无法再从事其专业。起初，这些保单是行业的一个重要利润来源。然后，索赔的数量开始远远超过预期。其他保险公司缩减了对残疾业务的风险敞口，但当时称为Provident Companies Inc.的公司却加倍下注，收购了其最大的两个竞争对手：1996年的保罗·里弗公司（Paul Revere Corp.）和1999年的Unum公司（Unum Corp.）。

命运的逆转

这时，林达·尼（Linda Nee），一位在缅因州波特兰的Unum总部工作的资深索赔处理员，以及其他员工表示，他们开始看到对索赔采取更无情的方式。他们说，压力在每个季度的最后一个月达到顶峰——“清理月份”，经理们寻找要终止的索赔以控制预算。公司坚决否认因财务原因拒绝索赔，并表示尼去年因表现不佳被解雇。尼在Unum工作了八年，确认她被解雇，但表示这是因为公司开始将她视为举报者。

与此同时，UnumProvident的命运正在逆转。在1999年1月达到61.45美元的高峰后，其股价在去年3月暴跌至每股6美元以下。糟糕的投资和来自1980年代保单的大额索赔的冲击使投资者质疑这家保险公司是否能够筹集足够的资金来充分重建其储备。Unum确实在5月1日筹集了10亿美元的可转换债务和股权——帮助其股价回升至15美元——但利润仍然受到诉讼和来自旧保单的索赔数量增加的压制。美林证券分析师爱德华·A·斯佩哈尔（Edward A. Spehar）预计，Unum今年的利润仅为6600万美元，低于去年的4.01亿美元和2001年的5.41亿美元。

保险专家表示，残疾保险公司面临诉讼并不奇怪；这与行业特性有关。与人寿保险不同——个人的死亡通常是不可辩驳的——在残疾索赔中，法律争议很常见，保险公司始终警惕欺诈，而受伤的工人则试图证明他们确实无法再工作。

阿兰·M·格罗斯的案例，一位在1980年代中期在加利福尼亚州开业的骨科医生，显示了对索赔人状况的看法是多么截然不同。格罗斯在1990年代中期开始出现视力模糊和手部麻木的症状，并被诊断为糖尿病。两年前，在完成一次手术后，格罗斯脱下其中一只手术手套，发现里面满是血。他在手术中几乎割断了自己的一个手指。“我必须意识到，如果我继续做手术，我不仅在为自己创造风险，也在为我的病人创造风险，”他说。他向UnumProvident申请残疾，但公司在一年后停止支付。其主张是：即使46岁的格罗斯无法进行手术，他仍然可以承担较轻的职责，比如与病人咨询。但格罗斯的医生大卫·凯恩在一次采访中表示，他的病人还患有一种导致脚部骨骼退化的疾病。这意味着，即使是整天与病人会面所需的走路，也使他面临最终截肢的高风险。“这个人有糖尿病的所有并发症，”他说。

格罗斯正在起诉该公司，同时利用其他外科医生维持他的业务。UnumProvident认为，这位富有的外科医生只要工作就不符合残疾资格，但格罗斯辩称他的保单涵盖了他作为外科医生的工作，而他现在无法再进行。

当案件进入法庭时，格罗斯的案例将得到更仔细的审视——就像凯利，前公设辩护人——UnumProvident的许多案件现在都在接受这样的审查。与此同时，保单持有人正在了解到，至少在UnumProvident的情况下，残疾保险并不总是他们所期望的安全网。

由迪恩·福斯特在田纳西州查塔努加撰写，安南德·纳塔拉詹在亚特兰大，布赖恩·格罗在芝加哥协助