医疗保健：没有激进手术 - 彭博社

对于约翰·克里来说，医疗改革就像2000年乔治·W·布什的减税一样：不仅仅是一个标志性议题，它将成为他总统任期的支点，并位居他国内事务的待办事项之首。他计划在10年内以6500亿美元的成本为全国4400万无保险者中的2700万提供健康保险。

但到目前为止，克里的医疗计划几乎没有引起关注。一个原因是，尽管费用高昂且复杂，该计划只是对现有系统的补救。它将大幅扩展低收入家庭的公共项目。而且，与克林顿在1994年提出的废除现有雇主基础保险的方案不同，克里将弥补该系统中的空白。“克里在说：‘让我们通过投入更多资金来维持现状，’”美国企业研究所的健康经济学家约瑟夫·安托斯说。“这就是利用现有的东西并试图改善它。”

这位民主党人希望他的方案能吸引为1.6亿美国人提供保险的雇主。“我们所做的是创造强大的激励，让企业说：‘这太有意义了，我愿意参与，’”克里在7月16日对商业周刊说。“我希望市场能够运作。我不想要华盛顿的强制措施。”

通过在现有系统上进行构建，克里提供了民主领导委员会主席及克里国内政策顾问布鲁斯·里德所称的“雄心勃勃的渐进主义”。这与布什的健康计划形成鲜明对比，后者可以被称为适度的革命：他希望用个人购买自己的保险来取代政府和雇主基础的覆盖——但在这方面仅采取微小的步骤。

凯瑞的计划建立在四个支柱上：对两个大型健康项目的5000亿美元以上的扩展，针对低收入家庭的医疗补助计划和州儿童健康保险计划（SCHIP）；为遭受高额医疗索赔的雇主提供新的2500亿美元联邦补贴；一个1350亿美元的私人保险池，使小企业和一些个人更容易获得保险；以及通过更广泛使用信息技术和更好地识别和预防慢性疾病，节省多达3000亿美元的成本。

扰乱市场？

根据埃默里大学经济学家肯尼斯·E·索普的说法，联邦政府的净成本为：在十年内6500亿美元。凯瑞认为他可以通过撤回布什总统对年收入超过200,000美元家庭的所有减税来支付这笔账。这将在10年内产生8000亿美元，并为凯瑞的健康计划提供资金。但这将几乎没有资金用于教育和其他倡议，也无法将赤字减半，正如他所承诺的那样。

凯瑞最大的健康倡议将扩展医疗补助和SCHIP，这两个项目现在覆盖贫困家庭和儿童。年收入低于55,000美元的四口之家中的孩子将有资格获得公共保险。年收入低于18,000美元的单身人士也将符合条件。凯瑞希望这能覆盖大约1800万没有保险的人。但批评者表示，这有一个缺点：他们担心雇主会将低工资工人及其家属转移到公共项目上。“他正在触及雇主系统的核心，”索普说。“他可能会扰乱现有市场。”

一些人认为，一个更可行的解决方案，尽管不那么雄心勃勃，可能是向已经符合条件但尚未注册的1000万儿童和成人推广这两个项目——主要是因为他们不知道这些福利。众议院筹款委员会主席威廉·M·托马斯（加州共和党）表示：“首先，让我们把所有符合医疗补助和SCHIP条件的人都登记上。”

凯瑞计划的其余部分主要旨在巩固雇主基础的保险系统，但该系统存在严重缺陷。如果你换工作，可能会失去保险。而虽然该系统对大公司有效，但对小型企业却失效，因为它们通常无法承担保费。

凯瑞试图解决其中一些问题。首先，他将创建一个面向小企业、在职员工和55至64岁早期退休人员的国家私人保险池。保险公司必须向所有符合条件的个人提供保险，但可以在价格和福利上竞争。小企业至少要支付50%的保费。但它们将获得额外的25%税收抵免以减轻成本。

灾难性救助

这样的购买池的想法引起了公司的兴趣，商业医疗领导委员会的主席玛丽·R·格里利表示。然而，她质疑凯瑞的政府主导方法是否有效。“小企业试图成为更大团体的一部分，”她说，“但他们担心强制规定”——关于更丰富的覆盖或特定治疗的规则。凯瑞尚未提出这些，但在联邦雇员计划中已经发生过。

凯瑞还将为雇主提供另一项慷慨的补贴。目前，大约10%的保费用于支付超过大约50,000美元的年度索赔。仅一次这样的事件——紧急手术或癌症病例——就可能使小企业无法承担保险。

为了试图减缓保费的上涨，凯瑞将让纳税人承担75%的这些高额索赔。作为回报，参与的公司必须覆盖所有员工，利用节省下来的资金降低员工的保费，并使用疾病管理程序来识别和预防高成本的慢性疾病。

这项新的补贴提出了一个大问题：政府在面对巨大的、无限的昂贵护理责任时会怎么做？一些分析师怀疑联邦政府是否最终会对大额支出进行配给。“至少，你知道政府会开始询问”这种护理的成本，华盛顿两党智库Centrists.Org的执行董事杰夫·莱米厄说。

凯瑞表示，承担灾难性费用可能会使一个四口之家的保费减少约1000美元。独立专家对消费者能看到多少节省意见不一。密歇根州迪尔伯恩的顾问莫琳·科特尔表示，每个人的节省将更接近100美元。但顾问公司Watson Wyatt Worldwide（WW）的健康研究主任罗兰·麦克德维特认为凯瑞的估计是接近实际的。

尽管如此，保守派表示凯瑞计划的最大缺陷在于他对不断上涨的医疗成本几乎没有控制措施。在单独的提案中，凯瑞试图通过让消费者从加拿大购买处方药以及让政府直接与制造商谈判通过医疗保险购买的药物来控制费用。但他的广泛健康计划仅包括适度的成本节省。

凯瑞确实认为政府可以通过扩大电子保险索赔处理和改善疾病管理程序来节省约3000亿美元。索普认为这些技术项目每年将减少约70亿美元的成本。而科特尔表示“在慢性护理管理中确实可以节省大量资金”，但实现这些节省需要在诊断和教育项目上进行前期投资，而公司可能不愿意这样做。如果做得正确，这些变化可能每年节省300亿美元，正如凯瑞所声称的那样。但这仅仅是国家每年在医疗保健上支出的1.8万亿美元的一小部分。

凯瑞正在向选民提出一个严峻的问题：政府是否应该花费数千亿美元来修补今天支离破碎的健康保险系统？毫无疑问，他的计划将为现在没有保险的数百万美国人提供保障。但这也会将部分成本从公司和工人转移到纳税人身上。2004年的选举将表明选民是否愿意进行这样的交易。

作者：霍华德·格莱克曼，华盛顿