这让你感到恶心 - 彭博社

丹娜·克里斯滕森认为，她和她的丈夫被欺骗了。在2001年初，杜格成功战胜骨癌七年后，这对夫妇需要新的健康保险。因此，当一个来自自雇者国家协会的代表敲响杜格在加利福尼亚州马里纳德雷的船只修理业务的门时，他们非常关注。该代表提供了听起来很不错的交易：每月只需434美元，MEGA人寿与健康保险公司将为他们俩提供保障。该政策甚至附带了化疗附加条款，以防杜格的癌症复发。

但当癌症在那年晚些时候复发时，他们感到震惊：在杜格开始化疗几个月后，西达斯-西奈医疗中心拒绝再治疗他，称他已经用完了MEGA的保障。问题是：它将化疗的保障上限设定为每天1000美元，尽管杜格的费用高达18000美元——丹娜说这是他们从未被告知的细则。医生将杜格转移到另一家医院。但在他于2002年10月去世，享年48岁后，丹娜面临近50万美元的医疗账单，而MEGA拒绝支付，现在她住在船上以节省租金。“有一天他对我说，‘我知道对我来说已经太晚了，但这不应该发生在别人身上，’”丹娜回忆道，她说NASE的代表从未告诉他们该组织作为MEGA的营销部门，仅销售MEGA保险。去年，她起诉MEGA和NASE，指控他们未能披露上限，并通过假装NASE是一个独立组织来支持一项“虚假”政策。

NASE主席罗伯特·休斯表示：“我们与MEGA是分开的，一直以来都是分开的。”然而，他也表示，其代表有双重角色，同时销售NASE会员资格和MEGA政策。在对商业周刊的书面回应中，MEGA的母公司UICI Inc.（UICI）位于德克萨斯州北里奇兰希尔，表示：“我们相信克里斯滕森的保险覆盖是正确地向消费者展示的。”8月18日，加州法官拒绝了MEGA和NASE驳回克里斯滕森案件的动议。关于欺诈和不公平贸易行为的审判定于2005年1月进行。

今天的美国充斥着这些和其他类型的保险争议。在全国范围内，保险公司推出各种各样的计划，收取数百万的保费和费用，但并不支付所有索赔或提供劣质服务。仅在这个夏天，蒙大拿州就对以每月89.95美元的价格无条件销售保险的医疗折扣计划发出了15份停止和终止令。在佛罗里达州，官员在过去两年关闭了200家假冒保险经营者。今年2月，政府问责办公室发现，144家未获许可的健康保险公司覆盖了20万人，近年来留下了2.52亿美元的未支付医疗索赔。根据位于华盛顿特区的非营利组织国家医疗反欺诈协会的数据，整体医疗欺诈在2003年造成了540亿美元的损失，并且每年增长至少3%。

推动这一趋势的是医疗成本飙升和雇主覆盖缩减的严峻组合。根据美国人口普查局8月26日发布的新数据，去年无保险的美国人数量再次增加了140万人，达到了4500万。随着越来越多的家庭被排除在雇主覆盖之外，他们不得不在令人困惑的健康保险世界中自谋生路。

确实，自2000年以来，自己购买医疗保险的消费者数量增加了近150万，去年达到了1750万。考虑到家庭保险的高昂费用，越来越绝望的美国人容易受到任何提供交易的人的影响。佛罗里达州首席财务官汤姆·加拉赫（Tom Gallagher）表示：“我们面临着可用性和可负担性的问题——这就是诈骗滋生的时机。”

而且，这个问题也不容易解决。一些，比如假冒的健康保险公司和虚假的医疗保险药物卡，完全是非法的。其他一些，如NASE和MEGA，声称合法，表示它们在提供保险的同时也进行营销，尽管NASE并不总是告诉像克里斯滕森一家这样的潜在会员，它作为保险公司的营销部门。许多人利用一系列复杂的法规，这些法规通常允许他们规避法律监管。例如，40个州如果协会提供除保险以外的其他会员福利，如旅行折扣，则将NASE等协会排除在州保险法之外。

问题是，很少有州对这些协会进行监管，以确定它们的合法性。一些批评者表示，布什政府推动由私人公司管理的医疗储蓄账户的计划可能会使问题更加严重，因为这将使个人承担更多的医疗费用责任。堪萨斯州保险专员桑迪·普雷格（Sandy Praeger）表示：“在这个市场中，确实存在造成真正伤害的潜力。”她是国家保险专员协会（NAIC）健康保险委员会的主席。尽管如此，联邦监管的协会计划（AHP）的支持正在增长。众议院已经批准了AHP立法，共和党的平台呼吁通过该法案。

复杂的计划

让州政府特别困扰的是许多计划的复杂性。三年前，佛罗里达州保险调查员文森特·马扎拉开始审查一家名为保险母婴顾问公司的所谓骗局，该公司的总部被列为迈阿密的一个邮政信箱。老板安赫尔·阿尔塞德斯·戈林达诺向孕妇，主要是西班牙裔女性，推销健康保险。官员们表示，他通过声称发现了一个漏洞，使失业女性的怀孕不被视为既往病症，欺骗她们支付每份保单3000美元。

事实上，佛罗里达州的调查员表示，戈林达诺伪造了她们的申请，使其看起来像是另外两家公司的员工。然后，他通过迈阿密的健康保险公司AvMed Health Plans以她们的名义购买真正的保险，支付2000美元的保费，并 pocket 1000美元的差额。AvMed在收到戈林达诺的假员工提交的230万美元索赔后向官员投诉——几乎所有的索赔者都是孕妇。“这非常巧妙，”马扎拉说。戈林达诺无法联系以作评论，于8月24日在迈阿密法庭出庭，审判定于11月。

一些运营商在某些州利用监管漏洞，即使在其他州被关闭后也是如此。今年6月，蒙大拿州审计员约翰·莫里森关闭了休斯顿公司Health One Inc.在蒙大拿州的业务，该公司每月收取89.95美元，提供 allegedly 提供折扣医疗和视力护理的医生网络，但莫里森表示，实际上并未提供任何折扣。但当他要求Health One的母州关闭其在全国的所有业务时，德克萨斯州无能为力。德克萨斯州的保险法与蒙大拿州的法律不同，因为德克萨斯州的保险法不适用于折扣医疗计划，因为它们提供的是折扣，而不是保险，德克萨斯州官员表示。NAIC表示，许多其他州也有类似的规定，尽管上个月明尼苏达州命令Health One停止在该州销售。对Health One的多次电话未得到回复。

尽管如此，仍然取得了一些进展。劳动部已对170多家欺诈性健康保险公司展开调查。5月24日，联邦贸易委员会起诉了Pharmacycards.com，该公司试图在消费者不知情的情况下从90,000个消费者的银行账户中扣除1000万美元。它通过告诉支付处理公司，他们购买了折扣药品卡来实现这一点，其中许多是在6月1日生效的新医疗保险计划下购买的。对Pharmacycards.com的多次电话联系未得到回复。

“一个非常可怕的地方”

佛罗里达州拥有庞大的老年人口，在打击健康保险欺诈方面走在前列。去年，立法者要求所有外州健康计划必须带有明确警告，告知消费者购买这些计划将放弃他们的州保护，可能面临保费上涨。1月份，一项新法律将要求医疗折扣计划在州内注册。佛罗里达州保险监管办公室的高级分析师托雷·A·格里森表示，个人健康保险“是最不受监管的市场，非常可怕。”

至于克里斯滕森一家，达娜对NASE和MEGA的诉讼仍在进行中，尽管母公司UICI已预留2500万美元以解决至少四起指控保险公司欺诈性使用NASE和其他协会销售其保险的独立诉讼。5月份，MEGA表示“在不承认任何过错、责任或不当行为的情况下，并在满足某些条件的前提下，已同意解决其大量待决的‘协会团体’诉讼。”具体细节仍然保密。“他们正在利用那些认为自己在购买健康保险但实际上并没有的人，”代表克里斯滕森的原告律师安东尼·斯图尔特指控道。无论是真是假，随着美国企业不断削减保险覆盖，越来越多的人不得不自谋生路，欺骗绝望消费者的机会只会增加。

由布赖恩·格罗在亚特兰大