你的新健康计划 - 彭博社

当梅里迪安健康的7500名员工在10月初打开他们2005年的医疗保险登记包时，他们发现了一些新东西。除了提供医生网络的传统计划外，还有一个新的选择，称为健康储蓄账户（HSA）。这家位于新泽西州海王星的医疗保健公司的员工可以选择在明年以401(k)类似的账户中免税存入多达2000美元的个人资金。更重要的是，他们可以将这笔钱投资于股票、债券或共同基金，并利用免税账户支付医疗费用。他们还可以保留未花费的任何金额，这意味着资金将继续增长，并可用于未来几年的医疗保健。选择HSA的员工每两周的保费也会更少：15美元，而如果选择传统的优先提供者组织（PPO）计划则为44美元。

那么有什么陷阱呢？每年3000美元的高额免赔额，而PPO为1000美元。为了减轻负担，梅里迪安将以每美元50美分的比例匹配员工的HSA贡献，最高可达1000美元。它还计划向员工提供有关他们所在地区医疗服务价格和质量的信息，以便他们能够更聪明地决定购买什么以及在哪里购买。人力资源高级副总裁约翰·E·辛多尼表示，2005年，公司预计只有5%到10%的员工会注册。但是，如果这个想法受欢迎，梅里迪安希望HSA能让它对医疗费用有更多控制权，可能在两到三年内成为公司的唯一保险选择。“我们希望遏制不断上涨的成本，并希望我们的员工在护理决策中更加参与，”辛多尼说。

为美国医疗保健的下一个伟大实验做好准备。在1980年代，雇主们接受了健康维护组织（HMO）作为解决失控医疗费用的方案。但随之而来的反弹在1990年代迫使公司放宽HMO限制，或用松散的优选提供者组织（PPO）取而代之，这对限制医疗服务几乎没有帮助。当医疗通货膨胀再次回到高峰时，绝望的雇主们开始寻找另一个解决方案。

最新的答案是：健康储蓄账户（HSA）及其相关的健康报销账户（HRA）。在2000年，保险公司首次开始推广HRA，这也允许雇主设立高免赔额的计划，享受较低的保费。通过HRA，雇主设立新的公司资助账户，员工可以用来支付自付的医疗费用，比如看专家或治疗流感。由于员工可以在年底结转未使用的资金，他们有很大的动力去寻找更便宜的医生和医院。

布什政府在去年12月的医疗保险处方药法案中扩大了这一概念，创建了HSA，这是一个受欢迎的共和党想法，允许员工与雇主一起投入自己的免税资金，并观察整个资金池免税增长。更好的是，与HRA不同，HSA资金属于员工，即使他们换工作或退休，也可以保留这些资金用于未来的医疗支出。

HSA、HRA以及支撑它们的消费者导向医疗保健的概念对美国医疗保健系统具有巨大的潜力——同时也带来了许多风险。从最基本的角度来看，这个想法是将医疗服务转变为消费者像购买其他商品一样购买的服务。这样做的思路是，迫使所有人——医生、医院、制药公司和医疗设备公司——控制价格。“HSA是医疗保健系统更大转型的一部分，”员工福利研究所的经济学家保罗·弗朗斯廷说。“这不仅仅是简单的金钱问题。这是关于将金钱与选择提供者的能力结合起来。”

然而，仍然存在许多陷阱，使结果高度不确定。健康储蓄账户（HSA）可能主要吸引健康和富裕的家庭，他们会选择较低的月保费，赌他们可以应对生病时的大额自付费用。但健康状况较差的人可能会留在传统计划中，使其成本更高。

未知水域

更重要的是，医疗保健是否会遵循市场逻辑并不明确。如果HSA旨在释放的力量无法抑制价格，员工可能最终会承担更多的费用。实际上，许多公司喜欢HSA的想法，因为它允许他们更好地管理成本。如果整体医疗支出增长速度超过预期，工人将通过HSA的更高免赔额吸收其中的很大一部分。这个概念类似于401(k)，它限制雇主的退休贡献，而不是保证每月的养老金支票。“希望是雇主将成本负担转移给员工，而员工将其转移给[医疗]提供者，”密歇根州迪尔伯恩的福利顾问莫琳·科特说。如果没有，“员工将被迫承担后果。”

去年，HSA的创建几乎没有引起公众注意，但美国企业已经警觉。现在，大约10%的雇主提供以消费者为驱动的计划，主要是健康报销账户（HRA），尽管只有几百万工人注册了这些计划。但专家和企业规划者预计HSA将重新启动这一概念。由于这些账户是如此新，大多数大型雇主尚未处理设置它们所涉及的所有复杂细节。因此，HSA在这个秋季仅由几百家较小的公司提供，以及一些大型公司，如巴斯夫（BF ）、英特尔（GDT ）、皮特尼·博斯（PBI ）和泰克斯特龙（TXT ）。

但到2006年，根据美世人力资源咨询公司的调查，73%的美国雇主可能或有些可能会提供健康储蓄账户（HSA）。健康经济学家不确定有多少员工会参与。但据Segal Co.的国家健康实践负责人爱德华·卡普兰（Edward Kaplan）表示，在未来五年内，可能会有多达3200万人，或占雇主投保的1.6亿美国人中的20%，注册某种形式的高免赔额、消费者驱动的账户。已经有1000万联邦政府员工将在1月时拥有HSA选项。“这些是大事；这是行业正在讨论的内容，”亨利·J·凯泽家庭基金会的医疗市场项目主任加里·克拉克斯顿（Gary Claxton）说。

在政治上，HSA可能推动布什总统的基本医疗改革目标。他在医疗保险法案中推动HSA条款，并在竞选活动中谈论扩大这一条款。这一做法与他帮助美国人自行购买保险而不是通过雇主的新的减税政策相吻合。他的目标是给消费者提供购物医疗的激励，并在此过程中帮助控制价格。保守派希望，最终所有这些措施将诱使美国人完全放弃基于雇主的系统。他们认为，这样做将允许工人根据自己的情况量身定制保险，同时为行业注入急需的市场纪律。这种全面的变化将比HSA更为激进，但新计划朝着这个方向发展。

相比之下，民主党候选人约翰·凯瑞（John Kerry）正在寻找加强雇主系统的方法。他支持一项雄心勃勃的计划，以补贴约10%的企业保费成本，并为大多数无保险者提供保险。这使他在HSA问题上处于一个奇怪的位置。凯瑞并不反对HSA，尽管他确实反对结束基于雇主的医疗保障。如果凯瑞成为总统，他不太可能寻求废除允许HSA的法律。但如果布什连任，他肯定不会像布什那样积极推动这些计划。

消费者导向的医疗保健并不是灵丹妙药，但如果它兑现承诺，可能会为行业的价格螺旋带来急需的缓解。例如，向消费者展示髋关节置换的费用和健康风险可能会鼓励他们选择物理治疗。或者允许他们比较三家当地影像中心的MRI价格可能会激发竞争。倡导者还表示，给予消费者更多责任将促使他们抑制不必要的医疗，这在一些研究中被估计占美国医疗支出的20%到30%。哈佛商学院教授瑞吉娜·E·赫兹林格说：“这将是消费者驱动护理最重要的效果。”

总体而言，消费者驱动的护理可能会在长期内将平均工人的医疗费用从8,000美元降低5%到10%，根据埃默里大学健康经济学家肯尼斯·E·索普的估计。这并不能解决失控的医疗支出，但仍会减轻雇主和员工的部分痛苦。

健康报销账户（HRA）和健康储蓄账户（HSA）的基础是在1990年代末由雇主奠定的，当时他们开始转向更高的免赔额。随着美国企业在复苏的健康费用中挣扎，公司发现将更多的保费转嫁给员工变得困难。毕竟，仅仅跟上医疗通货膨胀就使得自2000年以来年工人保费翻了一番，达到了平均1,565美元。但雇主意识到，提高免赔额和共付额不那么显眼，因为大多数人在任何给定年份都不会频繁使用医疗系统。因此，他们近年来大幅提高了员工的年度自付费用。根据Hewitt Associates LLC的数据显示，2004年，员工的平均自付费用将超过1,000美元，较2000年的446美元有所上升（HEW ）。因此，Hewitt发现，自2000年以来，工人承担的总费用份额从26%跃升至32%，尽管他们仍然支付大约28%的保费，与1998年持平。

健康储蓄账户（HSA）允许雇主继续走这条路。与其采取痛苦的措施来减缓医疗支出，例如拒绝某些治疗的覆盖，具有高免赔额的计划将决策的负担转移给员工。他们可以选择品牌药物而不是仿制药，或者去更昂贵的专家，但他们需要支付更多。消费者驱动的计划还允许那些在医疗上花费不多的家庭通过承担更多风险来节省一大笔费用。实际上，HSA让员工在为自己投保的同时，减少固定的年度成本，直到他们的新免赔额的上限。

正如这些政策将要求工人有效地为他们在医疗保健上花费的第一笔钱自我投保一样，它将让雇主减少他们现在为同样的医疗提供的覆盖。消费者驱动的计划“正在将更大比例的责任转移给消费者，”Uniprise的首席执行官Tracy Bahl说，该公司是UnitedHealthcare旗下负责市场HSA和HRA计划的单位。

以辛辛那提的美国金融集团公司（AFG），它刚刚为其5000名美国员工推出了2005年的选项。员工将能够在每月315美元的PPO（250美元免赔额）、每月235美元的HRA（1600美元免赔额）和每月65美元的HSA（2200美元免赔额）之间进行选择。认为自己不会生病的员工可能会选择HSA。毕竟，如果他们明年不使用医疗系统，他们将能够节省3000美元的保费。

如果他们是真正的赌徒，员工可以将所有3000美元都放进口袋里，而不往HSA里存入任何钱，赌自己不会遇到健康问题。或者他们可以将节省下来的部分保费，比如2000美元，投资到他们的免税账户中。如果他们不在医疗保健上花费这笔钱，它将继续用于2006年及以后——连同它所赚取的任何利息或股票收益。根据凯瑟家庭基金会的数据，许多美国人可能愿意承担这些风险，因为整整一半的人口在某一年几乎不花费或根本不花费医疗保健费用。

海洋变革

更大的目标是美国人与医疗服务提供者之间关系的深刻转变。如今，大多数人毫无疑问地接受医生的治疗建议，包括关于服用哪些药物或看哪些专家的推荐。理论上，当他们自己的钱受到影响时，患者会质疑程序并寻找最佳价格和质量。

一些拥有健康报销账户（HRA）的公司表示，即使是这种更有限的消费者驱动护理形式也会改变行为。去年，位于佛罗里达州普兰泰申的500名员工的文档管理公司Equitrac Corp.用HRA取代了其PPO计划。财务主管迈克尔·迈尔斯表示，公司已经在节省资金。莉莉·贝利在Equitrac的会计部门工作，她说自从获得该计划后，她变得更加谨慎消费。“四处购物是件好事；你的目标是你能省下多少。”

听起来合理，但在大规模上是否有效？首先，消费者必须了解他们购买的医疗服务的价格和质量，才能明智消费——这些信息今天才刚开始变得可用。而且，提供者和保险公司都没有太大动力去展示这种透明度。即使他们最终提供信息，个别消费者可能也无法获得比拥有巨大市场影响力的保险公司更好的交易。这就是为什么即使拥有健康储蓄账户（HSA）的员工也可能继续通过保险公司谈判的提供者网络进行购买的原因之一。

另一个大问题是：高额自付额会导致美国人停止在不必要的护理上浪费钱吗？还是说，消费者突然掌控自己的医疗保健实际上会花费更多，因为提供者释放了他们的新营销力量？想想过去几年中，直接面向消费者的MRI筛查和自助测试公司如雨后春笋般涌现，这些测试检查从贫血到痛风的各种情况。位于新泽西州特特伯勒的Quest Diagnostics Inc.（DGX）在2001年开始向消费者提供其QuesTest血液检查。到明年初，它将拥有800个实验室，营销从简单的血型检测到115美元的“健康档案”，其中包括有关心血管健康、肝功能和免疫系统的信息。这些测试对许多新近关注成本的患者来说可能是个好交易，但华丽的营销也可能鼓励一些人购买更多不必要的护理。“归根结底，健康会变得更好吗？结果尚未揭晓，但这就是市场驱动医疗保健的挑战，”美国内科医师学院董事会主席埃里克·B·拉尔森说。

与此同时，人们越来越担心HSA类型的计划可能会促使人们减少对健康至关重要的护理。从长远来看，这可能会使美国人更加生病，并使他们最终的治疗费用比当前系统下更高。这个问题对低收入工人和慢性病患者尤其重要。毕竟，仅五种慢性病，包括心脏病和高血压，就占据了所有健康支出的三分之一，Thorpe估计。

事实上，过去30年的大量研究表明，许多人在自掏腰包支付必要治疗费用时会有所节省。例如，一项2003年的研究报告称，当一位雇主提高处方药共付额时，计划中21%的患者停止使用降胆固醇药物，这一比例是支付相同药物费用较低的患者的两倍多。

在消费者驱动的计划中，一旦工人用完了他们的免赔额，他们就会重新获得保险，因此风险是有限的。尽管如此，领先的保险公司，如Lumenos、Aetna（AET ）和UnitedHealthcare，意识到这个问题，并试图通过在他们的HSA或HRA计划中包含免费的预防护理来减轻负担。雇主也可能将慢性病药物排除在免赔额之外。此外，像Meridian这样的公司将他们的高免赔额计划与疾病管理程序联系起来，这些程序识别出有高风险慢性病（如糖尿病或充血性心力衰竭）的人，并指派教练帮助进行适当的治疗。“如果人们选择避免[必要的]护理，那是我们的错误，”明尼阿波利斯Definity Health Corp.的首席执行官Tony Miller说，该公司是美国最大的消费者驱动政策提供商。

即使许多家庭确实成为聪明的医疗购物者，还有另一个重大风险：健康储蓄账户（HSA）可能会将健康人和慢性病患者分开，从而破坏传统保险的风险池性质。HSA可能最吸引的是50%的美国人，他们在任何特定年份几乎不花费医疗费用。毕竟，任何未使用的HSA资金都是他们的，而加入优先提供者组织（PPO）或健康维护组织（HMO）意味着即使他们一年都不看医生，也要支付更高的保费。如果有大量医疗费用的员工继续留在没有来自非用户的当前补贴的传统计划中，这些政策可能会变得不可持续。早期的健康报销账户（HRA）计划并没有发生这种情况。但一些分析师对此表示担忧。“生病的人最终会支付更多，”研究医疗问题的英联邦基金会主席凯伦·戴维斯预测。

轻松应对

一些专家还预测，高免赔额的计划将仅对健康和富裕的人群负担得起。HSA开启了一种新的免税储蓄策略，远比401(k)、个人退休账户或罗斯IRA更为慷慨。虽然所有这些都允许税前缴款或免税取款，但只要您将资金用于医疗费用，HSA是完全免税的。“您获得了税务规划的三重冠：税前存入，免税增长，免税取出，”休伊特的福利律师安迪·安德森说。

这可能为已经最大化401(k)缴款的高收入家庭创造一个良好的避税空间。因此，HSA可能为退休后医疗保健提供一个很好的储蓄方式，而许多雇主已经放弃了这一福利。然而，一旦他们的员工拥有一笔资金可以自行购买，更多公司可能会放弃这一福利。

问题是，大多数年收入为45,000或50,000美元的中等收入家庭可能无法负担将数千美元存起来，即使联邦政府提供了这么多支持。高达96%的工人已经贡献的401(k)养老金少于最高限额。许多人可能感到被迫在401(k)和健康储蓄账户（HSA）之间做出选择，这可能会将储蓄从退休转移到医疗保健上。“我们对此感到担忧，”美国金融公司人力资源总监斯科特·比肯承认。

现在还为时已晚，无法知道赋予消费者权力是否会对国家的医疗费用产生重大影响。如果真的如此，家庭和雇主将获得一些急需的缓解，并享受更好的医疗保健。但如果健康储蓄账户（HSA）和健康报销账户（HRA）主要吸引的是那些本身并不构成问题的健康美国人，那么前景将更加复杂。无论如何，工人们即将开始美国医疗保健史上的新篇章。

作者：霍华德·格莱克曼，洛雷恩·沃勒特在华盛顿报道