医疗补助的新面貌 - 彭博社

在90岁时，塞西莉亚·凯尔罗伊拥有你所期望的诚实眼神和友好的中西部外貌，她曾是伊利诺伊州蒙德莱因的邮政局长。她也是医疗补助的新面孔。凯尔罗伊在1998年中风后搬进了一家护理机构。到2001年，她的15万美元的积蓄因费用而耗尽，她开始依赖医疗补助。现在，她住在芝加哥郊区的利伯提维尔的一家养老院，今年联邦-州贫困项目将为她的护理支付36,135美元。

医疗补助成立于1965年，长期以来被视为贫困母亲及其子女的安全网。低收入家庭和年轻人仍然占据其名册，约占该项目5300万参与者的4000万。但如今，医疗补助资金的三分之二用于老年人和残疾人，主要用于长期护理。

现在，布什在2月7日发布的预算提议在未来十年内削减约600亿美元的医疗补助支出——这是总统在第二任期内削减赤字的最大单一削减。州长们正在为一场斗争做好准备。他们的担忧是：医疗补助成本——已经占州预算的22%，是他们在高等教育上支出的两倍——将会飙升。医疗服务提供者和患者倡导者正在努力弄清楚，如果政府设法将更多责任转移到州政府，项目将走向何方。

今天辩论的根本问题是，医疗补助如何在从资助年轻贫困者的医疗护理转向为老年人和残疾人提供照护时生存下来。老年人已经占据医疗补助预算的26%——2003年为480亿美元——尽管他们仅占登记人数的9%。残疾人——包括精神病患者和那些患有严重慢性疾病或发育障碍的人——占名册的16%，但占用医疗补助资金的43%，2003年接近800亿美元。

额外的灵活性

医疗补助已经支付了全国养老院总费用的60%以上，而医疗保险仅支付5%，这是政府为老年人提供的医疗保险计划。随着越来越多的老年人加入该计划，成本将更快上升。对老年人和残疾人的护理平均每人每年超过12,000美元，而照顾儿童或年轻人的费用不到2,000美元。随着4000万婴儿潮一代的老龄化，他们对护理的日益需求威胁到医疗补助最初服务贫困母亲和儿童的使命。

白宫承认这一人口统计现实，并以更大的灵活性作出回应。例如，医疗补助通常会为那些符合条件的贫困者支付养老院费用，但对支付辅助生活或家庭健康护理却有所顾虑。联邦医疗保险和医疗补助服务中心的管理员马克·B·麦克莱伦博士表示，政府将对此进行改变。“我们不应该在这个项目中存在机构偏见，”他说，“许多人可以在他们的社区以更低的成本获得服务。”

健康专家赞扬白宫向灵活性倾斜，但警告称，除非各州降低在家老年人的护理水平，否则这不会节省太多资金。例如，威斯康星州已经开始了一项帮助这些老年人的计划。“这让人们对自己感觉更好，”威斯康星州医疗补助健康护理融资部的管理员马克·穆迪说。“[但这]不一定能为我们节省更多的钱。”

政府还希望通过打击他们认为系统中的主要滥用行为来每年节省1亿美元——即中产阶级和富裕老年人将资产转移给亲属，使自己变得贫困，从而符合医疗补助的资格，以支付他们的养老院费用。

各州已经开始采取行动。许多州，包括弗吉尼亚州，计划审查六年的医疗补助申请者的财务报表，较目前的三年有所增加，以寻找资产转移的证据。在多年温和忽视之后，其他州也开始执行已有的法律。

老龄化的婴儿潮一代不仅会对社会保障和医疗保险施加巨大压力，还可能使医疗补助不堪重负。这就是为什么白宫希望利用税收补贴和其他激励措施，鼓励老年人购买长期护理保险，以支付他们自己的养老费用。到目前为止，这类政策——成本高且复杂——推广缓慢。但仅靠医疗补助永远无法支持这4000万婴儿潮一代的护理。

对老年人和残疾人护理的提议变更只是整个项目融资深刻转变的一部分——这一步骤可能会彻底改变数百万人的医疗保健方式。除了他相对温和的预算提案外，布什还向各州提供了一种权衡。州长们可以逃避当前复杂的联邦规则体系，并获得更大的灵活性来管理医疗补助项目。作为交换，各州必须接受对除最贫困参与者之外的所有人联邦资金的上限。麦克莱伦说：“我希望我们能专注于通过给予各州灵活性来更有效地使用每一美元。”通过固定的年度贡献，华盛顿将把额外的风险转移给各州，各州可以通过更高效地提供服务来节省资金——或者提供更少的护理。但他们将承担意外高成本的负担。

这将给各州带来巨大的压力，要求他们以更低的成本运营该项目。一些州长，包括佛罗里达州的杰布·布什，似乎愿意进行这样的交易。但大多数州官员担心，这种交换可能会变成数十亿美元的诱饵和转换。“风险在于他们并不认真对待灵活性，”爱荷华州州长汤姆·维尔萨克（民主党）说。“他们所做的只是迫使各州削减福利”并减少医疗补助的名额。

目前，各州正在争相削减成本。“各州面临着巨大的压力，”城市研究所健康政策中心主任约翰·霍拉汉说。亨利·J·凯瑟家庭基金会的一项调查发现，今年有47个州正在削减或冻结对医生和医院的支付：43个州在降低药品成本，15个州在让低收入人群更难以加入该项目，9个州在削减福利，9个州在增加患者的共付额。调查还发现，17个州已将长期护理作为削减目标，要么削减对养老院的支付，要么减少入院人数。

田纳西州的变化最为戏剧化。其TennCare项目被广泛认为是全国最慷慨的州健康项目。但成本已经超过了收入，在经过多年的税收增加争论后，该州决定放弃。在1月份，民主党州长菲尔·布雷德森表示，田纳西州将限制该项目的资格，并削减那些仍然符合条件者的福利。医疗保健倡导者估计，多达323,000名成年人可能会失去保险。

州长们还在与另一个令人担忧的趋势作斗争：大量低工资工人申请医疗补助，因为他们没有从雇主那里获得保险。一项新的马萨诸塞州研究报告称，该州在2003财年花费了5200万美元为27,000名工人及其家属提供护理，这些工人来自130多家公司，包括沃尔玛（WMT ）、唐恩都乐（AED ）和Stop & Shop（AHO ）。这些公司表示，许多工人是兼职或新员工，未符合雇主的保险资格。而沃尔玛则指出一项新的调查显示，虽然5%的小时工在医疗补助中，但7%在加入公司之前就已经在使用该项目。

在短期内，年轻工人及其家庭将继续成为医疗补助的问题。但华盛顿和各州首府的政策制定者越来越关注照顾老年人和残疾人即将到来的成本。而时间对任何人都不利。

作者：霍华德·格莱克曼，华盛顿，安·特蕾丝·帕尔默，伊利诺伊州利伯提维尔。