评论：药物恐慌的副作用 - 彭博社

这足以让你感到头晕。在九月份，默克公司（MRK ）因一项研究将其畅销止痛药Vioxx撤出市场，因为该研究将其与心脏病发作和中风联系在一起。另一项研究则指向了由竞争对手辉瑞公司（PFE ）生产的类似药物Celebrex。食品和药物管理局迅速受到攻击，因为未能保护公众免受这些危险药物的影响。在二月底为期三天的FDA咨询委员会听证会上，32位外部专家一致认为这些相对较新的非类固醇抗炎药（NSAIDs）确实存在严重风险。

但是等等。尽管存在风险，委员会还得出结论，某些老旧的NSAIDs可能与Celebrex一样危险——而且所有这些药物都应该继续在市场上销售。委员会甚至决定，Vioxx可能导致数千人死亡，但其用途足够重要，不应被禁止。

这是所罗门的智慧，还是仅仅是更多的混乱？两者兼而有之。这一事件清晰地揭示了药物监管和使用中的更大潜在问题——其影响远远超出了止痛药。以下是一些关键见解和问题：

药物从来不是无害的 “显然，所有药物都有风险。这是我们为获得好处所付出的代价，”范德堡大学医学中心副院长、咨询会议主席阿拉斯泰尔·J.J.·伍德博士说。随着新药物的出现，承诺改善数千万美国人的生活，这一点常常被遗忘。而尽管FDA负责确保好处超过风险，但这并不容易做到。即使做得正确，人们也会受到伤害。“药物可能具有积极的风险平衡，但仍可能造成严重伤害，”FDA药物评估与研究中心代理主任史蒂文·加尔森博士说。

一个经典案例：该机构在2000年因五人死亡而将葛兰素史克（GSK）的洛特罗尼药物从市场上撤回，然而在两年后，当患者要求时又允许有限使用。对于像Vioxx这样的Cox-2止痛药，棘手的问题是它们可能在胃肠出血方面提供的减少是否超过了它们增加的心血管风险。

知识差距使任务更加困难 “对于大多数药物，我们对它们的有效性知之甚少，对它们的安全性更是知之甚少，”FDA药物安全官员大卫·J·格雷厄姆博士说，他曾帮助揭露Vioxx的真相。FDA的顾问委员会面临一个不舒服的事实，即老旧NSAIDs的风险也不为人知。事实上，流行病学研究表明，一些药物，如双氯芬酸（Cataflam和Voltaren）、美洛昔康（Mobic）甚至非处方的布洛芬（Advil或Motrin），与Celebrex一样危险。因此，对Celebrex施加限制或警告“有可能导致大量患者从这种药物转向我们了解不多的其他药物，”纽约大学风湿病学家史蒂文·阿布拉姆森博士在听证会上警告道。

患者错误估计风险 研究表明，人们通常高估药物的益处而低估其风险，尤其是对于那些大量广告的药物。这就是为什么直接面向消费者的广告助长了每种问题都有安全药丸的错误观念。FDA的Cox-2小组呼吁停止对这些药物的广告。

答案难以获得 在2月16日，另一个FDA小组建议在两种湿疹药膏上加上黑框警告——这是最强烈的警告——分别是诺华的（NVS）Elidel和藤泽的Protopic。最近的猴子研究表明，这些抑制免疫系统的药物可能促进淋巴瘤。那么，Elidel，作为美国主要的处方湿疹药物，会导致癌症吗？除非研究人员跟踪其用户多年或数十年，否则我们无法得知。

罕见癌症需要多年才能发展，但至少病例增加相对容易发现。揭示Cox-2止痛药的危险更为困难，因为心脏病发作和中风是常见的。而且研究中看到的风险增加很小。FDA医学政策副主任罗伯特·J·坦普尔博士表示，通常医生不会认为安全问题得到证实，除非副作用增加两到三倍。但对于某些止痛药来说，“我们谈论的是[10%]的差异。我们该如何看待这些小差异？”

为了确定实际风险，临床试验必须是长期且规模庞大的。Vioxx和Celebrex不能在关节炎患者中与安慰剂进行测试，因为否认这些人获得疼痛缓解是不道德的。而将新药与旧的NSAIDs进行测试则存在问题，因为它们的风险和收益尚不清楚。“要求进行临床试验并不是答案，”医学消费者中心主任亚瑟·莱文说。

有没有办法解决这个困境？医生需要更好地向患者告知风险和收益，广告也应该更加平衡。但解决方案的一部分是传达监管机构并没有所有答案的信息。FDA的约翰·詹金斯博士表示，这次会议的一个好处是“让公众看到科学如何发展，以及这些决定有多么具有挑战性。”机构观察者还看到FDA在承认不确定性方面的意愿增加，即使风险尚未得到证实，也会在药物上贴上黑框警告。“在标签上提出担忧以更成熟的方式对待医生和消费者，”儿科医生理查德·戈曼博士说。

解决方案的下一部分是更加努力地获取答案。FDA 应该要求公司收集接受药物治疗的患者信息，并在分析数据方面投入更多精力。除此之外，新的基因技术有望能够识别出哪些个体将最受益或受到伤害于任何特定药物。在那之前，最好的建议来自伍德。“希望这能让人们考虑服用任何药物，”他说。所有药物都是强效物质，必须以尊重和谨慎的态度使用。我们越是铭记这一点，我们就会越安全。

约翰·凯里与凯瑞·卡佩尔在伦敦报道