心脏手术值得吗？ - 彭博社

爬楼梯后你开始喘不过气，胸口疼痛。你去看医生。扫描显示供给你心脏的动脉严重狭窄。你的医生把你送到医院进行冠状动脉旁路手术或血管成形术，以恢复心脏的血流。尽管手术带来了创伤，但你很高兴堵塞在及时被发现，拯救了你免于潜在致命的心脏病发作。

这个现代医学的快乐故事只有一个问题：越来越多的医生质疑这些心脏手术是否真的延长了患者的生命。其中一位，北卡罗来纳大学教堂山分校的医学教授诺尔廷·M·哈德勒博士，以及《最后一个健康的人》的作者，正在敦促美国医学界重新思考心血管护理的基本原则。他说，旁路手术特别“应该在15年前就被归档。”

这是一个极端的观点，心脏外科医生对此表示异议。“成千上万的旁路手术之所以被进行，是因为[该手术]是成功的，”德拉瓦州威尔明顿的基督教护理健康系统的心胸外科医生、《外科心脏手术》的共同编辑蒂莫西·J·加德纳博士说。

然而，临床试验的数据是明确的：除了少数严重疾病的患者外，旁路手术并不能延长生命或预防未来的心脏病发作。血管成形术也是如此，狭窄的血管被扩张，然后通常用称为支架的金属管撑开。“人们常常认为进行这些手术就解决了问题，就像水管工进来用一段新管道修理水管一样，”德克萨斯大学西南医学中心的心脏病学教授L·大卫·希利斯博士解释说。“但这根本没有解决问题。”

随着医生每年进行约400,000例旁路手术和100万例血管成形术——这是一项估计价值1000亿美元的心脏手术行业——这些手术是否被过度使用的问题具有巨大的医疗和经济影响。“这是目前心脏病学中的主要问题之一，”加州大学旧金山分校心脏病学主任大卫·沃特斯博士说。

这也是一个更广泛问题的一部分——一些医疗保健专家称之为生活的医学化。“我们没有一个人能在没有头痛、背痛、心痛、胃灼热、腹泻、便秘、悲伤、身体不适或其他某种症状的情况下长寿，”哈德勒辩称。然而，在制药和医疗保健行业不断轰炸的信息下，美国人越来越相信这些症状——以及许多其他症状——是可以并且应该被治愈的疾病。“我们对自己有一种无敌和强大、能够克服一切困难的形象，”哈德勒说。“而大众媒体太快就谈论最新的小玩意和新奇事物，而不去问它是什么以及它是否有效。”

更高的成本，更大的风险

确实，有令人信服的证据表明，更多的医疗保健和更积极的治疗并不一定更好。当达特茅斯医学院的医学教授埃利奥特·S·费舍尔博士首次研究美国医疗支出的地区差异时，他假设支出较低的地区的人们健康状况会比支出高1.5到2倍的地区的人差，因为他们未能获得所需的护理。结果恰恰相反。“如果在高成本系统中接受护理，患者的死亡风险显著增加，”他说。为什么？首先，额外的医生就诊和检查往往会导致不必要的手术和住院，这带来了风险。“我的数据表明，我们在没有益处的事情上浪费了30%的医疗支出，并可能造成伤害，”费舍尔说。

国际比较支持他的推理。根据研究，美国在每个人身上的医疗支出是其他任何国家的2.5倍，但这并没有转化为更好的结果，这些研究比较了心脏病发作后的死亡率和肾脏移植后的生存时间等指标。这表明，“美国的医疗投资根本没有回报，”约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院医院财务与管理中心主任、2004年一项研究的共同作者杰拉德·安德森说，该研究考察了五个国家的21个不同健康质量指标。

类似的比较可以帮助确定可疑的治疗方法。经典案例：扁桃体切除术。在1970年代初，现任达特茅斯医学院评估临床科学中心主任的约翰·E·温伯格博士显示，一些医院的扁桃体切除率是其他医院的10倍。但在低切除率地区的儿童并没有更糟，因此这种手术逐渐失宠。最近，达特茅斯-希奇科克医疗中心骨科手术主任詹姆斯·N·温斯坦博士发现，在美国某些地区，背痛患者接受背部手术的可能性是其他地区的20倍。然而，目前尚不清楚他们因此是否会有更好的结果。温斯坦正在比较接受不同治疗的患者的结果，从休息和物理治疗到脊柱融合。同时，他表示，“数十亿美元正在被花费，但没有好的信息。”

这显然让那些为医疗支付费用的人感到担忧，从政府到私人保险公司，他们正在努力更好地平衡成本和收益。而在心脏手术领域，财务和健康的风险更是高得惊人。根据花旗集团的数据显示，美国患者和保险公司今年将在波士顿科学公司（BSX）和强生公司（JNJ）的药物涂层支架上花费34亿美元。在许多医院，心脏科已经成为主要的利润中心。“我们已经证明这是医院一个有利可图的领域，”健康系统变革研究中心的主席保罗·B·金斯堡说。但心脏手术是否总是患者的最佳选择呢？

答案似乎是否定的。正如哈德勒在他的书中所描述的，1970年代末的旁路手术临床试验数据显示，这种手术仅在少数患者中延长生命或预防心脏病发作——那些患有严重疾病的患者。最近的血管成形术试验显示，它主要在紧急情况下减少死亡。“对于正在经历心脏病发作的人，打开动脉确实能延长生命，”加州大学旧金山分校的沃特斯说。对于稳定的慢性疾病患者则不是这样。“如今进行的大多数心脏手术根本不影响患者的寿命，”希利斯说。

关于心脏病发作的最新观点可能解释了原因。在传统观点中，动脉内斑块的缓慢积累逐渐缩小血管。血流减少导致胸痛或心绞痛。最终，动脉被阻塞，导致心脏病发作。然而，新的证据将责任归咎于不稳定的斑块，这些斑块脱落并导致血栓。血栓阻塞动脉，导致心脏病发作——这就是为什么如此多的事件是意外的，以及“没有证据表明打开慢性狭窄的动脉能降低心脏病发作的风险，”沃特斯说。

饮食与生活方式

许多心脏病医生表示，降低心脏病发作风险的更好方法是通过积极的降胆固醇药物治疗、饮食和生活方式改变来对抗不稳定的斑块。这对想要快速解决问题的患者来说可能很难接受，希利斯说。“医学治疗并不像进行手术那样吸引人，”他解释道。“我们社会的假设是，医疗护理越积极，效果就越好。这并不是真的。但如果我向患者解释他为什么不需要手术，十有九个他会去城对面找一个愿意进行手术的人。”

手术确实可以缓解心绞痛症状——对一些医生来说，这简直是显而易见的。埃默里大学心脏病专家罗伯特·A·盖顿博士，美国心脏病学会和美国心脏协会的委员会共同主席，他指出那些因疼痛和呼吸急促而残疾的患者，在心脏搭桥手术一个月后，“像你我一样健康地走来走去，”他说。“说整个手术应该被废弃是疯狂的。”同样，血管成形术也能缓解心绞痛的常见剧烈疼痛。“有很多证据表明可以缓解症状，”英国诺丁汉市医院的心脏病专家罗伯特·亨德森博士说，他是一个关键血管成形术临床试验的共同研究者。

另一方面，像哈德勒这样的批评者强调风险。他解释说，搭桥手术中死亡的几率为1%到2%，而且并发症的风险很高，认知缺陷的几率为40%。他表示，健康、活跃的术后患者是一个“城市传说”。“令人担忧的是，许多人从未重返工作岗位或再也不认为自己健康了。”

最近的研究甚至对手术是否真的导致症状缓解提出了质疑。今年六月，哈佛医学院的医学副教授罗杰·J·拉哈姆博士报告了一项随机试验的后续结果，该试验研究了激光手术以改善血流。接受手术的患者疼痛明显减少，心脏功能改善。但接受假手术的患者——相当于安慰剂——也有同样的改善。经过30个月，安慰剂效应依然存在。扫描和其他测试显示，只有那些认为自己接受了手术的患者在血流方面有生理上的改善。拉哈姆说，类似的大规模安慰剂效应可能解释了“到目前为止我们在气球血管成形术和搭桥手术中看到的大部分好处。”

关于药物涂层支架的安全性，现今也引发了新的担忧，这种支架在血管成形术中被广泛使用。当医生首次尝试用气球打开堵塞的动脉时，他们发现动脉很快又关闭了。因此，他们开始插入金属网支架以保持动脉开放。当动脉再次继续堵塞时，公司们设计了涂有药物的支架，这些药物可以减缓细胞的生长，从而降低患者再次需要打开动脉的几率。

药物涂层支架于2003年4月首次获得批准，占美国使用的支架的88%。但是，当病理学家Renu Virmani博士，国际病理登记处的研究服务CVPath的医学主任，检查了39名在接受新支架后死亡的患者的心脏或心血管时，她发现有11例在手术后超过30天发展出的血栓。样本量较小，尚不清楚这些血栓是否导致了死亡。但与她在接受裸金属支架的患者中所经历的情况相比，这一情况有很大不同。仅有12.5%的患者出现了晚期血栓。

一些医生担心的是，接受新支架的患者可能面临更高的血栓风险，这可能导致在手术后一个多月发生心脏病发作。“在接受药物涂层支架与裸金属支架的100名患者中，也许有10名能够避免重复手术，”克利夫兰诊所基金会心脏病学主任Eric J. Topol博士说。“但最终有多少人会遭遇心脏病发作或死亡呢？也许是千分之一？我们还没有确切的数据。”药物涂层支架制造商波士顿科学和强生公司表示，他们的临床试验显示没有这种晚期血栓风险增加的证据。

心脏外科医生坦言存在许多未解的问题。“我们可以应对批评，我们应该负责任，”心胸外科医生加德纳说。“但是，确实有很多艰苦的工作在进行中，以确定哪些患者需要这样的治疗。”目前也有大型临床试验正在进行中，比较手术与降胆固醇药物及其他医疗治疗，这将提供更好的答案。如果试验显示手术与药物相比没有益处，“这将对冠状动脉介入行业构成严重挑战，”杜克大学医学中心心胸外科杰出教授罗伯特·H·琼斯博士说。他的预测是：“我是外科医生，所以我认为手术会继续有效。”

然而，答案仍然可能不是明确的，因为医学在不断进步。“每当这些研究出来并显示再血管化（改善血流）效果不大时，心脏病专家就会说：‘好吧，那项研究是四年前开始的，现在我们有了更先进的支架，结果更好了，’”加州大学旧金山分校的沃特斯指出。“但是药物治疗也在变得越来越好。”哈佛大学的拉哈姆建议，美国每年进行的多达40万例血管成形术可能是医学上不必要的。“我相信我们对患者的治疗过度了，”他说。

一些科学家认为合理的解决方案是让患者自己决定。但这需要提供关于医疗程序（如冠状动脉手术）风险和收益的详细信息，包括未知因素。在一项试验中，一组获得信息而另一组没有特别关注时，知情患者选择更具侵入性和攻击性的方法的频率平均低23%。没有这些完整的信息，“患者通常不理解他们有选择，即使他们理解，他们往往会极度夸大手术的益处，并极度低估伤害的可能性，”渥太华健康研究所的临床流行病学家安妮特·M·科尔米尔·奥康纳说，她是这一所谓决策辅助领域的领导者。

这是一种针对医学的模型方法。正如哈德勒所说，关于益处的夸大远远超出了心脏手术。太多常见病症被视为需要治疗的疾病，而太多不确定益处的治疗被过于频繁地使用。“哈德勒所做的是以一种非常深刻的方式质疑这种思维的合理性，”Cigna全球创新高级副总裁格伦·D·波梅兰茨博士说（CI ）。哈德勒希望让人们了解医学的局限性，从而帮助他们减少担忧，保持更长时间的健康。这也可能有助于治愈一个病态的医疗系统，使其更加理性。最终，很少有医生会反对这个基本处方：避免那些可能无效且可能造成伤害的极端程序。

作者：约翰·凯里，艾米·巴雷特在费城撰写