在线额外内容：冠状动脉难题 - 彭博社
bloomberg
美国人喜欢认为他们拥有世界上最好的医疗保健系统。但国际比较显示，针对各种疾病和治疗的生存率——从乳腺癌到肾脏移植——在美国的平均水平并不比其他工业化国家更好。
然而，美国每人花费的医疗费用是其他国家的两倍半。研究表明，许多人没有接受他们所需的治疗，而其他人可能接受了过多的检查、程序和治疗。
收益与风险。
一个将这些问题凸显的领域是心脏手术。每年，美国人进行约40万例旁路手术和100万例血管成形术，医生会打开狭窄的动脉，并通常插入金属管以保持血管畅通。这一比例远高于其他任何国家。
我们是否进行过多的心脏手术？一些医生表示是的，他们指出的数据表明，只有少数患者因手术而获得更长的生命或减少心脏病发作。其他医生则表示，主要在减轻心绞痛和残疾方面的收益超过了风险。
四位医生与 约翰·凯瑞分享了他们的观点，他是 商业周刊的高级记者。以下是编辑过的摘录：
Nortin Hadler, 医学博士，是北卡罗来纳大学教堂山分校的医学教授，也是《最后一个健康的人》的作者。 在他的书中，Hadler 认为许多医疗干预措施充其量是误导性的，大多数人应该避免心脏搭桥手术、乳腺X光检查和下背痛的治疗。
问：告诉我你是如何开始质疑这么多医疗程序的。
Hadler：
这始于1950年，当时我作为青少年在一家私立医院工作。我梦想成为一名医生，但我看到很多不必要的手术和临床无能。我的追求变成了如何在没有数据集的情况下做出决策。
问：你参与了工人受伤的事情，比如背痛。你认为这被过度治疗了吗？
Hadler：
美国人在1930年代发明了背部受伤的概念。在此之前，如果你的背部疼痛，你不会去看医生——相反，你会把它视为头痛[最终会消失或你会忍受它]。随着工人赔偿制度的出现，这变成了一种伤害，医生进行了手术。其他国家从未如此。
同样，对于腕管综合症。只有美国的手腕会被切开。我们是唯一愿意进行手术并为此支付费用的国家。
问：所以想通过手术解决问题的这种特别美国的倾向，是否意味着其他治疗可能更好？
Hadler：
是的，这反映了我们的社会和我们自己作为无敌和强大的形象，能够克服一切困难。我还认为大众媒体是轻信的。它们太快就谈论最新的小玩意和小工具，而不问它是什么以及是否有效。
人们愿意相信奇迹是可以购买的。我们有一个热爱华丽装饰的社会，即使我们有数据表明这些装饰是走音的。
问：谈到数据，您在书中显示，除了少数案例外，临床试验中的患者在冠状动脉旁路手术或血管成形术中没有生存获益。但外科医生争辩说在疼痛减轻和生活质量方面有很大改善。这些收益是真的吗？
哈德勒：
每位心脏病专家和外科医生都知道他们的杰出患者[手术后恢复良好]。但这些往往是非常有优势的杰出患者——亨利·基辛格和比尔·克林顿。如果你看所有患者，普通人并没有那么好。大多数人没有回去工作。大多数人不说他们快乐。
问：那么，为什么心脏病的死亡率在下降？
哈德勒：
我们变得更好的原因，所有死亡原因的发生率降低，更多与社会结构有关。我们比一代或两代之前不那么绝望贫穷，收入差距缩小了。
雇主通过改善工作安全、工作流动性和工作满意度所能带来的好处，远比支付冠状动脉旁路移植要大。在我们国家，这听起来是违反直觉的。这听起来像是配给，但这是合理的。我们需要更加理性。我们在医疗保健上花费了巨额资金，但并没有惠及我们的公民。
蒂莫西·J·加德纳，医学博士，是《外科心脏手术》的共同编辑。曾任宾夕法尼亚大学医学院外科教授，现在是特拉华州基督教护理健康系统的心胸外科医生。
问：我们应该如何看待关于冠状动脉旁路手术的疑虑？
加德纳：
这对非常深思熟虑的人来说确实是一个难题。当你考虑冠状动脉旁路手术时，问题在于是否值得让自己经历这种手术以改善生活质量和延长寿命。这是旁路时代开始时就存在的问题之一。
问：尽管数据确实表明手术不会给大多数患者带来更长的生命？
加德纳：
当然，并不是大多数患者都能获得明显的生存益处。这是心脏外科医生面临的困境的一个例子。我们看到一位85岁的女性，她住在辅助生活设施中。她有胸痛和轻微活动时的呼吸急促，无法舒适地生活。给她提供手术是否合理？
我们对她说：“你处于心脏恶化的阶段。你将越来越受限，没有任何药物治疗可以恢复你以前的活动水平。但我们有一个手术。它有10%的死亡风险和其他风险，但它可以让你重新站起来，让你在接下来的几年里拥有更好的功能能力。”
很多人想要这样的机会。我对手术的信心超过那些认为让人经历这些困难手术是可怕的人。
问：但我们是否进行太多这样的手术？
加德纳：
我们知道，冠状动脉旁路手术每年下降约5%，在过去三到五年中一直如此。主要原因是许多冠状动脉疾病患者通过支架得到了成功治疗。今天，我想说的问题是我们是否做了太多支架。
问：一种观点是，一些接受血管成形术和支架的人如果采用药物和生活方式及饮食改变也能获得同样的效果。
加德纳：
[一些患者]在生活方式改变方面非常成功，可能不需要手术。但为什么要因为某些患者接受了血管成形术而否定整个治疗呢？其他治疗可能也有效。
医学界正在努力理清这一切。这就是我们进行这些研究的原因。我们正在努力确定哪些患者需要这样的治疗。
在2004年末，美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组发布了关于冠状动脉旁路移植手术的指南更新。罗伯特·A·盖顿医学博士，埃默里大学医学院外科教授及心胸外科主任，是该工作组撰写委员会的共同主席。
问：冠状旁路手术能延长生命吗？
盖顿：
平均延长时间为六到七个月。在血流到心脏的严重受损患者中，我们可以统计证明冠状旁路手术会延长生命。
问：但是临床试验只显示出一小部分患者的生存时间比没有接受手术的患者更长。
盖顿：
许多临床试验的问题是……除非你观察100,000名患者，否则你不会得到统计学上显著的差异。有些人会得出结论[大多数患者没有生存益处]，而真正的答案是这些试验的样本量不足。
除此之外，即使没有延长生命的期望，我们通常也会为了缓解症状而进行手术。如果一个患者62岁，那太年轻了，不能说“你将再也无法跑步”。因此，他们可能会为了生活质量而承担那2%的手术死亡风险。[在这些情况下]，我们努力明确手术的原因不是为了预防心脏病发作或延长生命。
我当然有一些患者[曾经非常虚弱和残疾]，并接受了冠状动脉旁路手术。一个月后，他们走动得和你我一样健康。说整个手术应该被取消是疯狂的。
问：我们是否可以通过在手术后跟踪患者多年来获得更好的答案？
盖顿：
我非常希望说服政府进行后续研究。但是根据HIPAA[健康保险流通与问责法]的指导方针，我无法联系我的患者了解他们的情况。进行后续研究的成本是 prohibitive。
L. David Hillis，医学博士，德克萨斯大学西南医学中心内科系/心脏病学分部教授兼副主任。
问：临床试验数据表明，冠状动脉旁路手术和血管成形术并不能使大多数人活得更久。这些数据正确吗？
希利斯：
目前进行的大多数心脏手术对死亡率没有任何影响。患者的生存率与仅接受药物治疗是相似的。
另一方面，这些手术在缓解症状方面优于药物治疗。这并不是一个微不足道或不重要的事情，因为通过让患者感觉更好，可以大大帮助他们。
我对许多侵入性心脏病专家的唯一批评是，他们对这些数据几乎没有理解。他们告诉患者[也许是因为他们真的相信]，计划中的手术将防止或延迟死亡。
问：还有其他真正能延长生命的治疗方法吗？
希利斯：
降低死亡率的方法是通过改善饮食、改善生活方式、改善[血液]脂质、改善药物治疗。我认为人们会活得更久……通过不吸烟、降低[血液]脂质、保持正常体重——这些与[外科]手术无关的事情。
但药物治疗远没有进行手术那么吸引人。患者常常认为进行手术就解决了问题，就像水管工进来用一段新管道修理水管一样。
尤其在这个国家，人们普遍认为医疗护理越积极越好。但这个假设并不正确。在某些情况下，较少的侵入性治疗反而更好。
由帕特里夏·奥康奈尔编辑