医疗补助的激进手术？ - 彭博社

医疗补助计划的40周年纪念日是7月30日，但很少有人会庆祝。这个为贫困人群提供基本健康福利的州和联邦项目在全国范围内面临重大问题——因提供往往低于标准的护理而受到批评，同时也使许多州的预算陷入困境。现在，在可能是对这个庞大公共项目进行根本性重塑的第一步中，南卡罗来纳州的共和党州长马克·桑福德悄然请求联邦政府允许重新设计医疗补助计划，以便为他那个贫困、主要是农村的州的80万低收入居民提供服务。

根据桑福德的提议，医疗补助计划将被彻底改造。它将不再提供无限制的护理，而是为受益人——主要是有孩子的母亲——每年提供固定金额的资金，用于购买保险和支付自付费用。如果他们用完了账户中的资金，就必须自己支付额外的护理费用。但如果他们控制支出，他们可以将剩余的钱存起来以支付未来的医疗费用——甚至可以在离开该项目时用它来购买私人保险。“这是医疗补助计划有史以来最大的变化，”克利夫兰州立大学的金融教授迈克尔·邦德说，他参与了该计划的设计。

在“红州”的共和党州长，如佛罗里达州和乔治亚州，以及在“蓝州”的州长，如马萨诸塞州和佛蒙特州，正在考虑类似的提案。这种重新思考是各州减轻贫困人群日益增加的医疗费用负担的一部分。随着无保险人数的增加、高科技护理的增加以及老年护理的激增，这些义务在过去十年中翻了一番。

因为华盛顿分担了这个不断上升的医疗保健负担的费用，所以它必须批准像南卡罗来纳州这样的计划。但考虑到布什政府对“拥有社会”理念的兴趣，例如通过用代金券和其他一次性支付替代开放式福利来创造市场，这不会成为一个大障碍。负责医疗补助的医疗保险和医疗补助服务中心已经支持这一概念。“这些方法可以导致更低的成本和更有效的治疗，”CMS主任马克·B·麦克莱伦说。“你不能在没有患者积极参与的情况下治疗慢性疾病。而且你无法通过某些政府定价计划来实现这一点。”

联邦政府的绿灯将引发两场巨大的政治斗争。自由派将反对任何将医疗补助从一种保证福利转变为许多雇主现在使用的那种定义贡献计划的计划。他们说，这种成本转移对穷人尤其不公平，对于那些对私人保险经验不足的人更是如此。“所有医疗补助受益人都将面临显著增加的自付费用，”华盛顿自由派智库预算与政策优先中心的健康政策分析师朱迪思·所罗门说。

但该计划也可能为医疗补助资金的改革铺平道路，这肯定会引发更多争议。布什总统希望联邦政府以固定金额出资，而不是华盛顿按固定比例报销各州的费用，这将使各州承担大幅意外增加的责任。面对国家州长协会的反对，白宫不再推动全国范围的变革。但包括桑福德在内的一些州长可能会接受这样的交易，以换取以他们的方式管理医疗补助的灵活性。

好处，南卡罗来纳州健康与人类服务部主任罗伯特·M·凯尔说，是患者如果需要支付部分医疗费用，将会成为更好的消费者。“人们会更仔细地管理他们的账户，”他说。“我们正在让受益人接触到其他人群必须面对的市场类型。”

计划将这样运作：一个45岁的人将从州里获得大约3800美元；一个5岁的小孩可能会得到900美元。这些资金——称为个人健康账户——将以代金券或借记卡的形式分发，而不是现金。账户将根据受益人的年龄、性别和健康状况进行调整。目前，养老院的老年人将继续享受传统的医疗补助。

受益人将有几种方式支付他们的医疗费用。如果他们在工作中有保险，他们可以使用账户支付保费。如果他们没有这样的保险，他们可以通过医疗补助购买医院保险，并使用剩余资金从任何他们选择的医生那里购买护理。或者，他们可以使用账户的一部分用于私人管理医疗保险以及共付和免赔额。另一个选择是：他们可以使用整个账户加入医疗之家网络——一组当地医生，作为专科护理、药物等的守门人。这些额外服务将由医疗补助支付，尽管患者仍需承担小额自付费用。

一个巨大的漏洞

南卡罗来纳州的计划将需要广泛使用管理医疗计划。问题是，少于10%的贫困南卡罗来纳州人拥有这样的保险。在16个县没有计划，只有一个县有竞争计划。即使是支持者也表示，想法要想成功，必须改变。“你必须有竞争，”克利夫兰州立大学的邦德说。

南卡罗来纳州等州急于控制医疗补助成本并不奇怪。该项目现在是大多数州最大的单一开支——而且成本正在以接近两位数的速度上升。南卡罗来纳州每年在医疗补助福利上花费10亿美元，约占其预算的14%。因此，州官员表示，他们只有两个选择：削减除最贫困患者外所有人的福利，或适度提高所有人的成本。

关于健康账户——在雇主环境中越来越普遍——是否能节省资金或改善护理，仍然没有定论。但随着医疗补助成本威胁到他的预算，桑福德愿意冒险尝试私人账户。如果如预期的那样，联邦政府给他批准，其他州长也会效仿。

华盛顿的霍华德·格莱克曼