诉讼，州调查 - 我们来买吧！ - 彭博社

这个想法是放松。在出版行业工作了40年后，戴维和达琳·亨德森九年前退休，搬到了加利福尼亚州的佩恩谷，一个距离萨克拉门托60英里的宁静小镇。这对夫妇通过自雇者国家协会（NASE）报名参加了健康保险，这是一个为他们提供MEGA人寿与健康保险公司的保险的小型商业团体，每月费用为416美元。宣传册上声明该计划将提供高达100万美元的保险覆盖。

然后在2000年，达琳发现自己乳房有肿块并进行了乳房切除手术。次年，戴维因主动脉瘤接受了紧急手术，随后进行了三次结肠手术。到2001年4月，他们的医疗账单总额超过21万美元。但对于66岁的戴维和达琳来说，麻烦才刚刚开始。MEGA拒绝支付达琳的账单，因为该公司声称，她的乳腺癌是由于她未披露的既往病史所致。亨德森夫妇表示，他们没有隐瞒任何信息。而MEGA的福利，亨德森夫妇声称解释不清，仅覆盖了戴维191,424美元账单中的33,169美元。“你以为你在阳光明媚的海洋上，”戴维说。“然后你被吸入这个百慕大三角。”这对夫妇已对NASE和MEGA的母公司UICI（总部位于德克萨斯州北里奇兰山）提起诉讼，指控其欺诈和不公平商业行为。该公司否认这些指控。

亨德森一家并不孤单。包括UICI在内的三大个人保险市场参与者，因其规模而积累了过多的投诉。除了UICI，金规则保险和美国医疗安全公司也遭遇了一系列州调查。事实上，自1995年以来，MEGA和UICI的另一个主要单位中西部国家人寿保险公司，已成为州保险官员进行的14项调查的对象，根据国家保险专员协会（NAIC）提供的数据。

不过，这些调查并没有让投资者感到不安，包括黑石集团，该集团于9月15日以17亿美元收购了UICI。由于其通常较高的利润率和不断增长的利润，提供个人保险的小公司正受到青睐。黑石的交易紧随去年12月太平洋医疗系统（PHS）在加利福尼亚州塞浦路斯收购美国医疗安全公司的交易，以及联合健康集团（UNH）在2003年收购金规则的交易。这些新母公司正在努力清理这些公司，但有人质疑他们是否能完成这项工作。加利福尼亚保险专员约翰·加拉门迪警告说：“他们最好做到。”

一些进展

重新赢得监管者好感的一个重要原因是：个人健康保险市场即将繁荣。由于有4500万人没有保险，而精打细算的公司在缩减开支，越来越多的美国人被迫获得自己的保护。根据马萨诸塞政策研究公司（Mathematica Policy Research Inc.）的数据，从2000年到2003年（最新的可用数据年份），自行购买健康保险的人数增加了90万人，达到了1700万人。同时，基于就业的保险覆盖人数减少了520万人，降至1.592亿。

激增的需求是联合健康在2003年以5亿美元收购位于伊利诺伊州劳伦斯维尔的黄金规则的原因之一，尽管存在各种问题。自1995年以来，黄金规则因激进的销售策略和可疑的营销手段遭遇了保险官员的15次调查。而联合健康仅遭遇了9次调查，尽管黄金规则的收入仅占联合健康2003年收入的3%。在2002年最低谷时，黄金规则以66万美元了结了一项涉及九个州的调查，该调查发现其小型团体政策要求员工提交“健康证明”，这违反了联邦医疗保健规则。除了支付款项外，黄金规则还同意在这些州对其商业运作方式进行“实质性”改变。

自从接管黄金规则以来，联合健康取得了进一步的进展。对该公司的投诉减少了超过一半。随着联合健康扩展黄金规则，它鼓励消费者通过其在线“治疗费用估算器”检查医疗费用，以免对高额自付账单感到惊讶。“当我们收购一家公司时，我们对他们过去的所有行为负责，”联合健康的通信与战略副总裁马克·F·林赛说。

美国医疗安全公司也处于类似的聚光灯下。这家位于威斯康星州格林贝的保险公司在2002年与佛罗里达州监管机构发生冲突，当时它提高了生病保单持有人的保费。这引发了对这种做法的全国性审查。尽管如此，去年12月，加州保险公司PacifiCare以5.05亿美元收购了AMS。一位PacifiCare高管表示，该公司迅速将AMS的低端健康计划与其已经提供的更全面的保障打包在一起。

黑石集团可能在清理UICI方面面临更艰巨的任务。仍然有许多不满的客户，例如亨德森夫妇，他们对UICI Inc.的诉讼仍在进行中。该公司表示将对该案件进行抗辩。在一份书面回应中，首席执行官威廉·J·盖德韦德表示：“在申请时，亨德森夫妇隐瞒了有关亨德森女士申请前健康历史的重要信息。”因此，该公司认为有权终止亨德森夫妇的保险，尽管它选择只终止达琳的保险。此外，盖德韦德表示，戴维·亨德森已从UICI获得了90,000美元的福利，而不是他声称的33,000美元。亨德森夫妇的律师安东尼·斯图尔特表示，差异在于UICI将其作为医院网络成员所获得的折扣计算在内。审判定于1月在加州高等法院开始。

该公司还面临华盛顿州和阿拉斯加州监管机构于5月发起的多州调查。此外，根据NAIC的数据，其MEGA部门的投诉数量是全国平均水平的两倍，尽管比2003年时的四倍高有所下降。UICI的盖德韦德对NAIC的投诉率计算表示异议，因为他说，这不公平地惩罚了拥有大量个人保单持有人的公司，这些人使用州监管机构而不是公司人力资源部门来提交投诉。加州专员加拉门迪于9月21日在旧金山举行了关于所谓“虚幻”保险政策的听证会，这些政策提供的有限福利几乎无法覆盖医疗费用。UICI指出，去年它支付了14亿美元的医疗索赔。

受到这样的批评，UICI今年聘请了普华永道公司来帮助其应对多州调查。Gedwed表示，UICI还实施了一套跟进电话系统，以确保新客户充分理解他们的福利。

黑石集团正在努力修复关系。三周前，公司的高管与华盛顿州专员迈克·克雷德勒会面，他负责多州调查。虽然公司不会透露具体细节，但表示计划改善UICI的客户服务和合规性。这对亨德森一家和其他声称受到亏待并被迫自力更生的人来说，几乎没有安慰。

作者：布赖恩·格罗在亚特兰大，约瑟夫·韦伯在芝加哥