医疗保险的大实验 - 彭博社

在16年的内科医学实践中，Yul D. Ejnes学会了应对快速变化的医疗经济世界。十年前，在来自大型保险公司的巨大成本压力下，Ejnes将他在罗德岛克兰斯顿的小型诊所合并成了一个自那时起发展成为16个办公室、50名医生的运营。由于实验室测试和X光检查比门诊更有利可图，他和他的合伙人建立了一个内部实验室，并计划发展自己的医学影像业务。他的诊所，Coastal Medical Inc.，甚至利用其内部计算机系统开展了一项盈利的副业：为其他医生向保险公司和患者收费。

现在，Ejnes即将迎来最大的变化。医疗保险，这个覆盖全国4200万老年人的大型联邦健康计划——以及Ejnes大约三分之一的患者——即将彻底改革老年人获得医疗服务的方式。华盛顿已经开始向保险公司提供数十亿美元的补贴，以鼓励老年人加入管理医疗计划——这些医生和医院的网络现在几乎是雇主提供的医疗保健的普遍模式。

华盛顿还将积极推动医疗保险中的疾病管理，在那里慢性疾病被及早识别和治疗。它将敦促医生采用昂贵的新信息技术。并且可能很快采取措施将医生的报酬与他们提供的护理质量挂钩。综合来看，“这实际上是将重点转向帮助人们首先保持健康，”联邦医疗保险和医疗补助服务中心的管理员Mark McClellen说，该中心监督这两个项目。

也许。但是这些变化也与节省资金有关。在接下来的几年里，他们不仅会重塑老年人医疗的方式，还会动摇医生和医院的世界，并改变纳税人支付医疗保险难以想象的巨额账单的方式。

在新的医疗保险世界中，老年人将面临与工人多年来所面对的相同选择：接受有限的医生和医院选择，或者支付更多费用。与年轻人一样，老年人可能会获得精简的护理——例如，他们的手术将更多地在门诊诊所进行，而不是在医院进行。他们还必须成为更积极的医疗消费者。以医疗保险的新药物福利为例：在帮助支付处方药的情况下，老年人应该能够更好地将他们的药物与其他护理整合——但前提是他们确保他们的药物计划涵盖他们所服用的特定药物。亨利·J·凯瑟家庭基金会的健康经济学家帕特里夏·纽曼说：“这可能会从根本上改变患者护理。”

与此同时，医生可能会被迫提供更多的预防性护理，而不是对重病患者进行昂贵的治疗。而小型医疗实践可能会走上社区药房的老路。

经过多年的改革斗争，埃杰斯和他的许多同事对变化持开放态度。医疗保险的旧按服务收费系统，即医生为他们执行的每个程序或测试按件收费，就像“狗做个把戏后得到一块饼干，”埃杰斯说。问题是，多年来医生们听说医疗保险会为更好的护理支付更多费用，却看到支付被削减。患者们也听到了关于以更低成本获得更好护理的未兑现承诺。

确实，医疗保险之前曾两次尝试过管理式医疗，但当预算压力迫使华盛顿削减对保险公司的补贴时，系统崩溃了。没有了额外的资金，保险公司提高了保费，削减了福利，最终放弃了不再盈利的计划。医生和老年倡导者想知道这次的结果是否会相同：一个仅仅支付更少的系统。

婴儿潮一代的威胁

预算压力只会越来越严重。政府在医疗保险上的支出占国家总经济产出的2.7%。在接下来的四十年里，随着婴儿潮一代退休并要求昂贵的新技术来保持健康，医疗保险威胁要打破联邦财政。该项目的支出将几乎增加四倍——接近国内生产总值的10%。

对于从雇主那里获得健康保险的人来说，向管理式医疗的转变并不新鲜。如今，只有3%的工作人口仍在旧式计划中，这些计划让他们可以无限制地选择医生和医院，并且几乎不限制他们对昂贵药物或程序的获取。相比之下，近90%的医疗保险受益者是在旧的按服务收费模式下接受治疗。

新系统是由2003年同一法律建立的，该法律创建了医疗保险处方药福利，旨在使管理式医疗——被称为医疗保险优势——在老年人中几乎普遍。预计保险公司将利用华盛顿的补贴提供额外福利，如视力或牙科护理，并降低保费。埃默里大学的健康经济学家肯尼斯·E·索普估计，这些额外福利每年将价值615美元。然而，作为回报，成员将面临更多对医生和医院选择的限制。

补贴的胡萝卜伴随着一根棍子：传统医疗保险的保费急剧上升。2006年，老年人每月可能需要支付120美元或更多的基本医疗保险加上新的药物保险。许多人可以预期还要为补充的Medigap计划花费100到200美元，这个计划支付基本医疗保险留下的免赔额和其他费用。这是一笔不小的开支，尤其是对于依靠小额养老金和社会保障生活的老年人来说，社会保障的平均支付大约为每月1200美元。随着医疗费用飙升，这些保费在未来几年将会暴涨。2004年城市研究所的一项研究估计，到2040年，仅医疗保险的保费将占总社会保障福利的近四分之一。再加上Medigap保费，许多退休的婴儿潮一代可能会将40%的社会保障用于医疗保健。

这将推动向保险公司和健康维护组织（HMO）提供的新医疗保险管理计划的稳定转变。即便如此，这可能是一个渐进的过程，因为许多老年人会尽可能坚持传统医疗保险。“医疗管理成为主导的潜力还有很多年才会实现，”华盛顿研究机构健康系统变革研究中心的主席保罗·B·金斯堡预测。

医疗管理的支持者希望真正的好处在于医疗保险能够协调慢性病患者的护理。老年人通常患有多种慢性疾病，如关节炎、充血性心力衰竭和高血压。如果医疗管理计划能够协调所有这些治疗，至少有可能以更低的成本改善护理。

信息技术升级

实现这一目标将需要对医生的实践进行重大调整。为了开始过渡，医疗保险将要求提供更多关于医生如何照顾患者的信息。它正在建立一系列具体的质量指标，旨在鼓励医生在治疗患者时使用“最佳实践”。例如，医生必须证明他们是否对糖尿病患者进行了特定的血液检测和足部检查，以防止导致截肢和肾病的并发症。

收集这些数据，反过来将需要新的计算机系统，而这些系统目前仅在少数医疗实践中使用。医生们认识到技术升级的必要性，但对如何支付这些费用感到困惑。一项研究表明，安装管理处方书写和跟踪患者护理等任务所需的个人电脑和高度专业化的软件，可能使小型诊所每位医生的费用高达44,000美元。

所有这些变化可能意味着独立执业医生的灭亡，因为他们可能无法独自承担新的负担。“一人、两人和三人的医生实践，按定义来说，资金不足且效率低下，”Humana Inc.（HUM ）的高级产品区域副总裁Scott Latimer说，这是一家总部位于路易斯维尔的健康保险公司。

小型医生实践将根本改变，大型医院也将如此。它们仍将进行心脏搭桥等高强度、高科技、高利润的手术。但较少复杂的手术和几乎所有的检测将会在较小的门诊中心进行。这应该能节省费用。但这会改善护理吗？

这就是下一步将要采取的地方——而且这是一个大步骤。医疗保险希望开始将医生的支付与结果挂钩。支持者希望这样的财务激励能够鼓励医生和医院保持患者健康。管理医疗已经承诺了20多年——但很少兑现。相反，系统试图通过限制护理来减缓支出增长。保险高管表示这次会有所不同。但管理医疗的未来关键可能取决于这些巨额政府补贴能持续多久。在高赤字的时代，赌它们会枯竭是个好选择。如果真如此，向管理医疗的转变也可能随之消失。

在这种环境下，传统医疗保险和新的管理医疗计划都将面临巨大的成本控制压力。不可避免地，他们将对医生和医院施加更大的压力。正如沃尔玛要求其供应商提供最低价格的最佳质量一样，支付医疗费用的那些人也将要求医生和医院做到这一点。

但医疗保健并不是家用电子产品。通常，节省开支的尝试最终会导致更高的成本——至少在短期内。例如，对医疗保险HMO的大额补贴最初会增加政府的成本。同样，疾病管理可能会导致对慢性病患者进行更密集的治疗。这可能改善他们的健康，但成本更高。

专家们从未能准确预测医疗系统在5年或10年后的样子。而像这样的重大变化的结果更是难以预测。前国会预算办公室主任罗伯特·赖施豪尔说：“这些是走向非常漫长道路的第一步，路上布满了许多坑洼和悬垂的树枝。”

但是对于许多老年人、医生和纳税人来说，他们都相信自己在现有系统中得到了不公平的待遇，因此国会愿意在重大问题上冒险也就不足为奇了。政客们向公众保证，十年后老年人的医疗保健将与今天大相径庭。问题是：会更好吗？

华盛顿的霍华德·格莱克曼