为正确的药物而战 - 彭博社

您仔细挑选了合适的医疗保险D部分药物保险计划，认为这将有助于支付医生为您开具的降胆固醇药物立普妥的费用。但您的药剂师告诉您，您的保险计划只会覆盖降胆固醇药物洛伐他汀，或者您将不得不支付比您想象的更多的立普妥费用。您该怎么办？

首先，请您的药剂师告诉您该计划为什么不支付。然后，尝试与您的医生联系。她可能会说您可以更换药物——也许换成您的计划会覆盖的低成本仿制药。或者她可能愿意给您的保险公司打电话，解释您为什么必须服用特定药物。但如果您的保险公司仍然不愿意妥协，您将不得不提交正式的上诉。医疗保险D部分的上诉过程很复杂，可能需要几个月才能完成。但有一些方法可以提高您获胜的机会。

首先，记录下您所有的处方、会议和电话。然后，从您的药剂师、保险公司或Medicare.gov获取医疗保险D部分覆盖决定请求表。一旦您填写完表格，您可以将其传真给您的计划。

如果您需要药物立即使用，您可以请求加急上诉，您的保险公司应该在24小时内解决。但您的医生必须证明这是紧急情况。如果不是紧急情况，标准审查应该在72小时内给您一个答复。

如果你负担得起，就去买药，即使你认为价格太高。这比在事情解决之前跳过药物要安全得多。即使你提前付款，你也不会失去上诉的权利，尽管你不会得到24小时的审查。如果你胜诉，你将获得额外费用的报销。“一定要保留每一张收据和每一份费用证明，”非营利组织医疗保险倡导中心的高级政策律师帕特里夏·尼莫尔说，该组织帮助老年人处理法律纠纷。

现在是时候让你的开处方医生大力参与了。与其他医疗保险上诉不同，医生的意见虽然有帮助但不是必要的，成功的D部分审查需要你医生的积极支持。“医生的办公室是关键，”位于纽约的医疗保险权利中心的主席罗伯特·海斯说。“至少，医生必须证明这个病人为什么需要这种药物而不是其他药物，以及为什么没有替代药物可以使用。”

如果你的医生不愿意做太多事情，不要感到惊讶。每个保险计划都有不同的要求，填写表格可能会耗费时间。对于非常昂贵的药物，一些计划甚至要求医生提交医学期刊文章，以证明他们的病人正在服用正确的药物。有一个好消息：许多计划最近同意在你初次申请时使用标准的覆盖决定请求表。

如果你的上诉被拒绝，你可以要求你的计划重新考虑。如果再次被拒绝——如果发生这种情况不要感到惊讶——可能是时候寻求法律帮助了。一个建议的地方是你的州健康保险援助计划（SHIP）。你可以在 medicare.gov/contacts/static/allStateContacts.asp 找到你的计划。你的地区老年事务机构也可能知道你可以获得帮助的地方。拨打医疗保险的老年人定位器800 677-1116，找到最近的办公室。另一个去处可能是你当地的老年中心。“找一个有经验的倡导者，”健康援助伙伴关系的教育和咨询主任希拉里·达林说，该组织培训医疗保险顾问。

律师或其他倡导者可以帮助您完成其余的上诉过程。下一步是由医疗保险雇佣的外部承包商进行独立审查。要在这一层面获胜，您需要大量详细的书面证据，证明您必须服用特定药物。如果计划拒绝您的上诉，您有60天的时间请求外部审查。

如果您仍然得不到帮助，您的下一个步骤是特别的医疗保险法官。在那之后，您唯一的救济途径将是联邦法院。

您可以在医疗保险倡导中心的网站 medicareadvocacy.org 上阅读更多信息。只需点击“医疗保健权利审查”。不要气馁。这个过程可能令人畏惧。但如果您正在服用昂贵的药物，这可能是值得的。

霍华德·格莱克曼