为健康保险而进行的战争 - 彭博社

拥有一个健康问题的亲人可能会在情感和身体上都让人感到疲惫。与保险公司争斗以支付医疗费用可能会让你崩溃。我知道。我刚花了六个月的时间与我的保险公司，联合健康保险（UNH ）斗争，争取为我婴儿儿子背部覆盖80%的巨大痣进行手术。根据我的计算，我花了200个小时，主要是在工作日，试图报销18,000美元的整形外科医生费用。在这个过程中，许多人，包括我的医生和几位人力资源工作人员，也被卷入了这场混乱。最后有一个简单的解决方案。但这让我想知道为什么我必须经历这么多的麻烦才能找到它。

我的经历充满了混乱、错误信息和一种导致失眠的烦恼程度，以及我右耳中不断的嗡嗡声。虽然我会第一个承认我有戏剧女王的倾向，但压力确实是保险噩梦的一个真实副产品：亨利·J·凯瑟家庭基金会的一项研究发现，62%经历健康保险问题的人表示这给他们带来了压力。这种诊断对雇主来说也不好。“压力对员工的生产力有巨大影响，”咨询公司普华永道的合伙人迈克尔·汤普森说。确实，凯瑟的调查还发现，半数有保险问题的人在工作时花时间处理这些问题。

在我儿子的案例中，我们遇到了问题，因为像利奥一样大的痣不能一次性切除。必须生长新的皮肤来替代它。我们必须找到一位有经验治疗利奥病情的整形外科医生，而这样的医生并不多。我们很幸运找到了一位顶尖专家，查尔斯·索恩博士，他在纽约大学医学中心，离家很近。但他不在我的健康计划的提供者网络中，这意味着我必须自掏腰包并向我的保险公司索赔。

为了在去年九月开始利奥的治疗，索恩博士在他的背部插入了四个组织扩张器。扩张器看起来像一个气球——每周注入少量生理盐水使其变大，皮肤会伸展并生长以适应它。但联合健康保险拒绝了外科医生的费用，称账单代码只涵盖一个扩张器的“合理和惯常费用”。一位客户服务代表告诉我，每个额外的扩张器必须在单独的手术中插入（这意味着额外的住院和麻醉）。显然存在沟通不畅，解决这个问题花费了大量时间。

我学到的是，与保险公司斗争就像打仗。你需要从各个方面发起攻击。以下是一些可以帮助你的建议：

做一个知情患者

你知道你在注册保险时会收到的信息包吗？阅读它，特别是关于哪些程序和治疗需要事先批准的规则。“许多争议的产生是因为人们不知道自己拥有何种健康计划或哪些服务不被覆盖，”消费者联盟消费者健康选择中心主任特鲁迪·利伯曼说。

整理好

编制一份重要电话号码的清单，包括医生办公室、保险公司和人力资源部门的联系人，并将其放在电话旁边。这将防止在有时间处理电话时手忙脚乱。“确保记录您交谈的日期和姓名，并记下您的对话内容，”Lieberman说。

安德鲁·博里斯洛建议，保持一个按日期归档的保险索赔文件夹，放在电话附近以便于参考，这也很有帮助。他的双胞胎儿子因1999年早产而出现持续的健康问题。博里斯洛经营一家位于宾夕法尼亚州的格温德谷公司，向残疾人销售移动设备，他估计他的儿子们在与重建手术、语言治疗和脑瘫相关的医疗费用上已经花费超过300万美元。如果您正在处理多个程序，请使用可扩展的文件夹。务必将您的保险公司的官方网站添加为书签，因为大多数索赔可以在线找到。访问该网站以监控您的索赔状态。

创建纸质记录

博里斯洛说，制作诊断和处方的副本，并保持您的记录更新。在离开办公室之前获取医生的笔记副本，而不是等待笔记被发送给您的保险公司。如果您写信，请将所有通信的副本发送给您雇主的人力资源主管、您的老板以及处理您医生办公室索赔的人员。我向联合健康保险公司邮寄了上诉信，并向我的经理和人力资源部门提供了电子邮件更新，这帮助我在工作中建立了支持。即使您是自雇的，保持纸质记录也是有帮助的。

华盛顿的马特·麦肯德里博士提供了另一个好建议：通过挂号信发送信件，并为保险公司设定回应的截止日期。他最近与自己的保险公司斗争了16个月，以覆盖一项门诊程序。

制定上诉

在开始之前，了解你保险公司的上诉政策。“你必须能够记录你需要的东西，”利伯曼说。例如，提供医学期刊的数据可以帮助证明你的治疗是具有成本效益的。

我第一次上诉失败，因为我没有任何研究来支持我的案例。在后来的上诉中，我有很多文件，包括来自利奥儿科医生的转诊，解释为什么手术是必要的。我还包括了利奥背部的照片，以展示在去除部分痣之前（可怕）和之后（惊人）的样子。

如果你需要上诉，请注意截止日期。联邦法规要求雇主赞助的健康计划在索赔被拒绝后至少给你180天的时间提交上诉。有关上诉的更多信息，请访问患者倡导基金会（patientadvocate.org）和凯瑟家庭基金会（kff.org/consumerguide/06-appealing.cfm）。

联系并接触…任何人

在保险公司有一个联系人是有帮助的。博里斯洛建议要求为你的账户分配一个案例经理。他的保险公司独立蓝十字（IBC）的案例经理帮助他为一个吞咽有问题的儿子获得了喂养专家的覆盖。博里斯洛的建议是：“与保险公司内部专门处理你的问题或残疾的专家交朋友。”

在阅读了我在《商业周刊》工作父母博客（businessweek.com/careers/workingparents/blog/）上关于我的保险斗争的文章后，一位读者提供了另一个很好的建议：与其在医生和保险公司之间来回奔波，不如安排一次电话会议。联合健康保险公司有一支护士团队，负责监控《商业周刊》母公司麦格劳-希尔公司（MHP）的员工。他们在完成事情方面非常有价值。其中一位安排了几次与索赔部门的电话会议，以处理繁琐的手续。为许多公司服务的保险公司通常都有护士监控员工，因此要让他们站在你这边。

与有类似医疗状况的人交换意见。支持小组可以是一个很好的起点。例如，一个脑性瘫痪支持小组对Borislow收集索赔建议非常有帮助。他甚至找到了关于如何为治疗原因申请热水浴缸报销的信息。

使用患者倡导者

如果你实在没有时间或精力去斗争，可以聘请私人倡导者来与官僚作斗争（BW -- 2005年10月24日）。一些公司甚至将此类服务作为员工福利提供。健康倡导公司是一家位于费城地区的倡导公司，其客户名单包括家得宝（HD）。健康倡导每位员工每月收费1.50美元到5美元。更好的是，覆盖范围还扩展到其他家庭成员，包括父母。健康倡导的首席医疗官Abbie Leibowitz表示，即使是最复杂的索赔争议，在倡导者的帮助下，通常也能在两周内解决。

不要放弃

利伯曼说，所有健康保险上诉中大约一半是有利于消费者的。在我与保险公司斗争的过程中，我儿子的外科医生愿意伸出援手支持我们的事业，这对我很有帮助。在与联合健康保险的医疗主任进行的同行评审中，他仔细阐述了利奥的案例，并解释了为什么进行多次手术来去除他背上的痣没有意义。我还与芝加哥一位顶级儿科整形外科医生的保险经理交谈，以了解她的办公室如何提交类似的索赔。她建议我们的医生使用不同的账单代码。在这两件事情发生后的几天内，联合同意支付外科医生的费用。

联合健康保险发言人马克·林赛表示，联合的所有索赔中不到1%涉及我所经历的错误。“当索赔没有正确解决，且没有按照某人的预期进行时，应该有一个机制可以以某种方式澄清这一点。这些对你来说没有奏效，”他说，并指出公司正在努力将错误率提高到接近完美。公平地说，我过去在联合的经历很好，我们在利奥的医院或麻醉费用上没有遇到问题。

保险问题令人疲惫。我希望这不是你所经历的挑战。但如果你真的遇到，做好斗争的准备。

作者：劳伦·杨