医学猜测 - 彭博社

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会议上的迹象并不乐观。凯瑟 Permanente 的护理管理研究所的半数董事会成员在大卫·埃迪博士终于获得他所请求的 10 分钟之前就离开了。但埃迪传达的信息令人着迷。通过一项开创性的计算机模拟，埃迪展示了传统的糖尿病治疗方法对预防心脏病发作和中风（这些都是该疾病的并发症）几乎没有帮助。相比之下，一种简单的阿司匹林和降压、降胆固醇的通用药物方案使这些事件的发生率大幅下降。收益：更健康的生活和数亿的节省。“我告诉他们：‘这是改善护理和降低成本的最佳时机，这在医学上并不常见，’”埃迪回忆道。“‘如果你们不实施这个，’我说，‘你们不如关门算了。’”

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这个信息传达到了。三年后，凯瑟正在进行一项重大倡议，以改变对其照顾的糖尿病患者的治疗。“我们正在努力让近一百万人使用这些药物，”护理管理研究所的高级顾问保罗·华莱士博士说。初步结果：这一策略确实在改善护理和降低成本，正如埃迪的模型所预测的那样。

对埃迪来说，这是解决医学中最棘手难题的一小步——一个他花费职业生涯揭露的黑暗秘密。“问题在于我们不知道自己在做什么，”他说。即使在今天，拥有每年花费 2 万亿美元的高科技医疗系统，仍然几乎没有证据表明许多广泛使用的治疗和程序实际上比各种更便宜的替代方案效果更好。

这一判断涉及到令人震惊的许多疾病或病症，从心血管问题到背痛再到前列腺癌。在他漫长而有争议的职业生涯中，艾迪证明了医学实践更多的是猜测而非科学，他多次戳破了医生们珍视的神话。例如，他显示，年度胸部X光检查毫无价值，尽管那些从定期就诊中获利的医生对此表示反对。他证明医生对诸如前列腺增生手术等程序的成功率几乎一无所知。他追溯到一种常见做法——如果女性曾经剖腹产，就阻止她们阴道分娩——仅仅是基于一位孤独医生的建议。事实上，当他开始挑战医学的神圣牛时，艾迪喜欢引用一个数据，即只有15%的医生所做的事情是有确凿证据支持的。

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许多医生和医疗质量专家已经开始支持艾迪的批评。尽管近年来有所进展，但大多数医生表示，已被证明有效的医学部分仍然低得令人震惊——大约在20%到25%之间。“我们没有证据[证明治疗有效]，而且我们在获取证据方面的投资也不多，”联邦基金执行副总裁、哈佛朝圣健康护理公司前总裁斯蒂芬·C·肖恩鲍姆博士说。“显然，医学中有很多问题我们没有明确的答案，”宾夕法尼亚州独立蓝十字的高级副总裁兼首席医疗官I·史蒂文·乌德瓦赫利博士补充道。

所需的是一种名为“循证医学”的革命，心脏外科医生转行的数学家和医疗经济学家埃迪说。64岁的埃迪身材高挑、瘦削且健康，仍然拥有顶尖攀岩者的运动步伐和猫一样的反应能力。他还展现出一种竞争驱动力，曾经痴迷于记录每次训练跑的时间，并且仍然喜欢在科罗拉多州阿斯彭附近的山坡上快步走在最前面。在他的职业生涯中，他从未害怕走一条艰难的道路或采取不受欢迎的立场。“循证”是他在1980年代初创造的一个术语，此后它已成为医疗改革者的口号。该运动的目标是穿透笼罩医学实践的迷雾——这是医生们无法真正被指责的无知状态。“限制在于人类的思维，”埃迪说。没有关于治疗结果的广泛信息，了解最佳护理方法是极其困难的。

埃迪解释说，人类大脑需要帮助来理解同时患有多种疾病的患者，以及每种疾病所涉及的复杂概率。为了提供这种帮助，埃迪在过去10年中领导一个团队开发计算机模型，帮助他破解糖尿病难题。这个名为阿基米德的程序旨在用方程模拟身体的实际生物学，并提出治疗建议以及计算每种方法的成本。美国糖尿病协会首席科学官理查德·卡恩博士表示：“它至少比我们现在使用的模型好10倍，而那个模型被称为思考。”

浪费的资源

一个计算机程序能否抵消一系列不同疾病的所有不明智治疗选择？艾迪个人长期斗争中的里程碑突显了迫在眉睫的挑战，并可能提供一线希望。艾迪来自一个有四代医生的家庭，他坦言自己上医学院是“因为不知道该做什么”。在1970年代的斯坦福医疗中心担任住院医生时，他选择了心脏外科，因为“这是最大的挑战——一个充满魅力的领域。”

但他很快感到困扰。他开始询问是否有实际证据支持医生所做的事情。他惊讶地发现答案是否定的。医生们决定是否将患者送入重症监护室或使用药物组合，主要基于他们的最佳判断以及多年来传承下来的规则和传统，而不是基于真正的科学证据。这些规则和判断不一定是正确的。“我得出结论，医学的决策方法与我们所称的理性完全不同，”艾迪说。

大约在同一时间，这位年轻的住院医生发现了数学的美丽，以及它回答医学问题的潜力。在短短几天内，他吞噬了一本微积分教科书（现在装框挂在他精美的家和办公室的书架上），然后在几个月内完成了为期两年的数学课程的书籍。接下来，他说服斯坦福大学接受他进入一个数学密集的博士项目，属于工程经济系统系。“戴夫来了——真是个了不起的人，”当时的斯坦福教授理查德·斯莫尔伍德回忆道。“他决定要把余生都用来为医疗系统带来逻辑和理性，但他说他没有数学基础。我说：‘那为什么不去学呢？’于是他去上了所有的数学课程，并且表现出色。”

为了在攻读博士学位期间增加妻子的收入，埃迪在施乐公司（XRX）传奇的帕洛阿尔托研究中心找到了一份工作。“他们雇佣了奇怪的人，”他说。“这里有一位心脏外科医生在做数学。这已经够奇怪了。”

埃迪利用他新学到的数学技能对癌症筛查进行建模。他的斯坦福博士论文在1980年登上头版新闻，推翻了当时的指导方针。它表明，对于低风险宫颈癌的女性，年度胸部X光和每年的巴氏涂片检查是资源的浪费，并且赢得了运筹学领域最负盛名的奖项——弗雷德里克·W·兰彻斯特奖。基于他的研究结果，美国癌症协会改变了其指导方针。“他聪明得不可思议，思维清晰如塔，”斯坦福大学健康经济学家艾伦·恩索文说。

密歇根糖尿病研究与培训中心主任威廉·H·赫尔曼博士有一个与埃迪的模型相冲突的竞争计算机模型。尽管如此，他说：“埃迪博士是我的英雄之一。他算是健康经济学之父——而且他可能是对的。”

被任命为斯坦福大学的全职教授，随后被招募为杜克大学健康政策研究与教育中心的主任，埃迪一次又一次地证明了皇帝没有穿衣服。在一项研究中，他挖掘出数十年的研究，评估眼球内高压的治疗，这种情况可能导致青光眼和失明。他发现大约十几项研究考察了在数百万人身上使用降压药物的结果。这些研究实际上表明，这种已有100年历史的治疗是有害的，导致更多的失明病例，而不是更少。

Eddy 提交了一篇论文给 美国医学会杂志 (JAMA)，其编辑将其送给专家进行审查。“这太惊人了，”Eddy 回忆道。“所有眼科医生之间响起了战鼓，”他们组织了反击。“我感觉像萨尔曼·鲁西迪。”斯坦福大学眼科医生 Kuldev Singh 说：“Eddy 博士挑战社区证明我们实际上有证据。他通过刺激临床试验做了一项服务，”这些试验显示这种治疗确实在少数患者中减缓了疾病进展。

到1985年，Eddy 说他因学术界的行政事务而“精疲力竭”。他被一张大提顿山的海报所吸引，放弃了他的显赫职位。他搬到了怀俄明州的杰克逊，以便在空闲时间攀登。他和一个朋友甚至首次攀登了一条新的大提顿山路线，现在以他们的名字命名。与此同时，他在专业学会会议上为医生们开辟了一个小天地，向他们展示他们所珍视的信念是可疑的。“在每次会议上，我都会做同样的练习，”他说。他会让医生们想象一个典型的患者和典型的治疗，然后写下该治疗的结果。例如，对于泌尿科医生来说，一个前列腺增大的男性在接受矫正手术后正常排尿的机会有多大？然后，Eddy 请学会的会长来读出这些预测。

结果令人震惊。成功的预测总是从0%到100%不等，没有明确的模式。“所有医生都在试图估计同一件事——而他们给出的数字却各不相同，”他说。“我花了25年证明我们所称之为临床判断的东西在医学的复杂性面前是多么无能为力。”Eddy 补充道，考虑一下这对帮助患者做决定的影响。“去看一个医生，得到一个答案。去看另一个，得到一个不同的答案。”或者考虑专家证言。“你不必雇一个专家来撒谎。你只需找到一个真正相信你想要的数字的人。”

更重要的是，缺乏证据造成了代价高昂的冲突。美国人及其医生希望能够获得任何新治疗，许多医生热切地相信这种护理是合理的。另一方面，这些信念可能完全错误。作为蓝十字保险公司保险覆盖决策的顾问，埃迪在一些高调的法庭案件中为保险公司作证，例如针对乳腺癌的骨髓移植。尽管没有证据表明这种治疗能挽救生命，但女性和医生仍然要求这种治疗。拒绝提供保险的保险公司通常在法庭上败诉。“我曾是坏人，”埃迪回忆道。当临床试验真正进行时，结果显示这种治疗，费用从50,000美元到150,000美元不等，并没有效果。埃迪说，推动这种痛苦且风险较高的程序的医生“欠这个国家一个道歉”。

今天医学做得更好吗？在认识到问题上，是的。但在解决问题上，不幸的是，否。以前列腺癌为例。医生现在常规检测前列腺特异性抗原（PSA）水平以尝试诊断该疾病。但没有证据表明使用该测试能改善生存率。一些专家认为，通过随机活检可以发现同样多的癌症。然后，一旦发现癌症，就无法知道谁需要治疗，谁不需要。此外，治疗选择繁多——四种手术、各种类型的可植入放射性种子以及竞争性的外部放射治疗方案，克利夫兰诊所泌尿肿瘤学主任埃里克·克莱因博士指出。“一个贫困患者该如何在这些中做出选择？”他问。大多数时候，患者甚至不知道有哪些选择。

既得利益

“因为没有明确的答案，你的选择取决于你所在的位置和你交谈的人，”辛辛那提泌尿科集团的加里·M·基尔什博士说。基尔什进行许多近距离放射治疗——植入放射性种子。但“如果你开车一个半小时到印第安纳波利斯，几乎没有近距离放射治疗，”他说。前往加利福尼亚州洛马林达，1990年首台质子束治疗机在这里安装，质子束治疗的比例远高于美国大多数其他地区。去找外科医生，他可能会推荐手术。去找放射科医生，接受放射治疗的可能性很高。“医生们常常假设他们知道患者想要什么，这导致他们推荐自己最熟悉的治疗，”健康对话分析解决方案公司的总裁大卫·E·温伯格博士说。

更令人担忧的是，许多医生不仅在提供哪种治疗上有专业利益，还有经济利益。“毫无疑问，医生的经济利益会影响决策，”基尔什说。底线是：前列腺癌的传统智慧——手术是金标准，是治愈的最佳机会——是不可持续的。然而，奇怪的是，选择可能并没有那么重要。“实际上没有好的证据表明一种治疗比另一种更好，”克莱因说。

与埃迪在1990年代面临的怀疑相比，许多医生现在一致认为，针对严重疾病的传统治疗往往不是最佳选择。然而，这一信息对美国人来说可能很难相信。“当有不止一种医疗选择时，人们错误地认为更激进的程序是最好的，”渥太华健康研究所临床流行病学高级科学家安妮特·M·科尔米尔·奥康纳说。这一信息与美国对最新进展的迷恋背道而驰。“作为一个国家，我们总是想要最好的、最新的技术，”阿肯色州州长迈克·哈卡比的健康顾问乔·汤普森博士解释说。“我们花费大量资金开发它，并且供应大幅增加。”例如，癌症的新放射治疗机或心脏手术的新手术室是医院的利润中心（见BW在线，07/18/05，“心脏手术值得吗？”）。一旦医院安装了闪亮的新导管实验室，它就有强大的动力将更多患者推荐进行该程序。这是供应增加推动需求的经典案例，而不是相反。“将这一点与美国人对立即治疗的需求结合起来，这就成为了过度使用和不当使用的温床，”汤普森说。

美国的后果令人不安。这个国家在医疗保健上的人均支出是其他任何国家的2.5倍。然而，根据一项新研究，中年美国人的健康状况远不如他们的英国同行，后者的支出不到一半，并且医疗实践也不那么密集。“美国在医疗保健上的投资根本没有回报，”约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院医院财务与管理中心主任杰拉德·安德森（Gerard Anderson）辩称。一位美国最大公司的医疗保健负责人更直言不讳地表示：“在一些真正对患者没有帮助，甚至使他们面临更大风险的事情上，花费了大量资金。每个了解这个话题的人都知道这一点，但这是一个如此可怕的话题，以至于人们不愿意公开讨论。”

当然，医学领域有很多方面，从抗生素和疫苗到某些肿瘤的早期检测， 其好处巨大且无可争辩。但是，如果这些有效的治疗是黑白分明的，那么大部分其他医学则是深灰色的。“我们目前基于直觉绝对相信的很多事情，最终都是绝对错误的，”护理管理研究所的保罗·华莱士博士（Dr. Paul Wallace）说。

从直觉到证据的最佳方式是随机临床试验。患有特定疾病的患者被随机分配到竞争治疗或（如果适用）安慰剂组。通过对患者进行数月或数年的监测，医生可以了解所研究治疗的相对风险和收益。

但是这样的试验需要数年时间，并花费数百万美元。等结果出来时，科学和医学可能已经发展，导致这些发现的相关性降低。此外，临床试验中的患者通常不能代表真实的人群，他们往往有复杂的疾病和医疗问题组合。而且患者通常不会坚持治疗方案。

这些困难在一项耗资超过4亿美元的低脂饮食八年研究中得到了凸显。大多数受试者未能坚持低脂饮食，使得得出结论变得困难。此外，该研究未能考虑不同种类的脂肪，其中一些现在已知具有有益效果。许多试验都陷入类似的陷阱。因此，根据《美国医学会杂志》最近的一篇论文，临床研究中多达三分之一的结论后来被推翻，这并不令人惊讶。

即使常见治疗被证明是可疑的，医生们也不会急于改变他们的实践。他们可能仍然坚信这种治疗——或者它带来的经济利益。而那些受到影响的医生有时会反击。1993年，联邦政府的医疗保健政策与研究局召开了一个小组，制定背部手术的指导方针。由于担心这些建议会对医生的做法产生怀疑，一位著名的脊柱外科医生向国会抗议，立法者削减了该机构的资金。“国会迫使研究停止，”知情医疗决策基金会的主席弗洛伊德·J·福勒 Jr. 说。“这是一个国家悲剧，”他说——而且并不是个别事件。该机构的预算常常成为“受到威胁的特殊利益团体的目标，”阿肯色州的汤普森医生说。

由于缺乏关于医疗结果的证据，一种可能的解决方案是教育患者了解不确定性。“证据基础医学的流行版本是关于证明事情，”凯瑟的华莱士说，“但实际上是关于透明度——清楚我们知道什么和不知道什么。”知情医疗决策基金会制作小册子、录像带和其他材料，将完整的信息交到患者手中。健康对话公司将这些信息营销给提供者和公司，涉及背痛、乳腺癌、子宫肌瘤和出血、冠心病、抑郁症、骨关节炎和其他疾病。

在一项研究中，一组患者听取完整故事，而另一组患者仅仅接受医生的指示，关键差异显现出来。经过充分了解的患者选择更具侵入性和攻击性的方法的频率平均减少23%。在某些情况下，下降幅度更大——50%到60%。 “患者通常不理解他们有选择，即使他们理解，他们往往会极度夸大手术的好处，并极度低估伤害的可能性，”渥太华的奥康纳说，他是这一所谓决策辅助领域的领导者。

埃迪的计算机模拟可以帮助更多患者获得适当的护理。他的方法是创建一个类似SimCity的硅世界，在那里虚拟医生对虚拟患者进行试验，找出哪些治疗有效。在1991年获得凯瑟永久公司的资金后，埃迪雇佣了一位粒子物理学家伦·施莱辛格，他知道如何编写描述生物学中复杂相互作用的方程。两人选择糖尿病作为测试案例。在他们的虚拟世界中，每个模拟的人都有心脏、肝脏、肾脏、血液和其他器官。与真实人类一样，胰腺中的细胞产生胰岛素，调节其他细胞对葡萄糖的摄取。与真实疾病一样，关键细胞可能对胰岛素失去反应，导致高血糖水平和一系列生物效应。虚拟患者出现高血压、心脏病和循环不良，这可能导致足部溃疡和截肢、失明以及其他疾病。该模型还评估治疗并发症的成本。

埃迪将模型命名为阿基米德，并通过与两打真实试验进行比较来测试它。一项临床研究将降胆固醇的他汀类药物与糖尿病患者的安慰剂进行了比较。经过4年半的时间，这些药物将心脏病发作减少了35%。在埃迪的模拟患者中也发生了完全相同的事情。“阿基米德模型在验证研究中真是太棒了，”密歇根大学的赫尔曼说。

护理标准

然后团队让阿基米德处理一个棘手的现实问题：如何最好地治疗有其他疾病的糖尿病患者。“基于证据的医学尚未充分接受的一件事是，如何处理同时患有糖尿病、高血压、心脏病和抑郁症的人，”凯瑟的华莱士解释说。医生们现在通常试图治疗最紧迫的问题。“但我们未能始终选择正确的问题，因此我们有了错误的利用和大量的浪费，”他说。凯瑟永久医疗的吉姆·达德尔医生提出了一个反直觉的建议。对于糖尿病患者，医生们假设保持血糖水平低且稳定是预防心脏病等问题的最佳方法。但达德尔想知道如果反过来，针对下游问题进行治疗会发生什么。这个想法是给患者提供三种通用药物：阿司匹林、降胆固醇的他汀类药物和称为ACE抑制剂的药物。

利用阿基米德和数千名虚拟患者，埃迪和施莱辛格比较了传统方法与药物组合。模型模拟一个30年的试验大约需要半小时，并显示三种药物组合是“节省成本和生命的，”凯瑟的华莱士说。这些好处远远超过了“通过积极的血糖控制可以实现的效果。”凯瑟永久医疗的医生们改变了他们的糖尿病护理标准，将这些药物添加到其他干预措施中。现在宣布胜利还为时尚早，但与患者的经验似乎在模仿埃迪的计算机模型。“这与我们对疾病的心理印象相悖，”华莱士说。但他补充道，这也有道理。“心血管疾病是糖尿病最严重的并发症——也是人们死亡的原因。”

埃迪坦言这个例子只是一个小的开始。在目前的发展状态下，阿基米德就像“莱特兄弟的飞机。我们已经离开沙滩，飞向罗利。”但他表示，“在不久的将来，我们将提供跨洲航班，并且有电影。”

这种建模方法本质上允许我们每个人拥有一个想象中的双胞胎。我们可以利用我们的双胞胎来预测不同生活方式和护理方法下我们的生活和健康状况可能会如何。公司可以为每位员工创建虚拟克隆，预测在当前护理或增加预防或治疗方案的情况下会发生什么。“他们可以看到糖尿病患者所遭受的并发症、缺勤时间、心绞痛的数量或心脏病发作的比率、死亡人数，以及如果有员工去世新员工的成本，”埃迪解释道。“我们的使命是在10年内，没有人会在医疗保健中做出重要决定，而不先问：‘阿基米德怎么说？’”

约翰·凯里