美国最佳医疗服务 - 彭博社

雷蒙德·B·罗默，83岁，赢得了“伟大一代”的会员资格。作为二战期间的飞行工程师，他的B-24轰炸机在一次轰炸任务中被击落于波茨坦。他设法跳伞逃生，但降落在敌方领土上。罗默在德国战俘营度过了11个月，直到1945年4月被乔治·S·巴顿将军的部队解救。

一个月后，他带着紫心勋章和因跳伞而受伤的几根压碎的椎骨回到了布法罗。他娶了他的高中 sweetheart，创办了一家成功的金属制造公司，并与蓝十字/蓝盾签订了健康福利协议。他可以在该地区20多家享有盛誉的医院中接受治疗，但罗默做出了一个看似奇怪的选择。他去布法罗的退伍军人事务医疗中心，这是一座于1950年首次开放的庞大灰色建筑。他去那里不仅仅是为了与服役相关的伤害。他的主治医生在退伍军人事务部，他在那儿配药，并且他使用医院来满足他的视力和听力需求。他甚至说服了他的59岁儿子和商业伙伴尼古拉斯，一位越战老兵，加入退伍军人事务部。

每天大约有1400名患者通过布法罗退伍军人事务部不起眼的入口，进入许多人可能认为是一个糟糕的医疗世界，人员不足、资金短缺且冷漠无情。他们错得离谱。根据全国医院认证委员会的说法，退伍军人事务部在布法罗地区超越了其他所有医院。“这里的护理非常出色，”罗默说。“我再也没有比这更开心的了，我在战俘小组的朋友们也都感觉一样。”

更低的成本，更高的质量

罗默似乎穿越了镜子，进入了一个替代宇宙，在那里，由联邦政府运营和资助的全国性健康系统提供了美国最好的医疗服务。但这是真的——如果你想确保获得一流的护理，加入军队吧。退伍军人事务部运营的154家医院和875家诊所，在许多独立机构的广泛评估中被评为最佳。它提供的服务与私营部门提供的相同，有时甚至更多。

根据兰德公司的一项研究，退伍军人事务部系统提供了三分之二的护理，符合医疗研究与质量机构等标准机构的推荐。虽然并不完美，但全国的私营部门医院仅提供50%。而且，研究表明，全国3%到8%的处方是错误的，退伍军人事务部的处方准确率超过99.997%，这是大多数医院只能梦想的水平。这在很大程度上是因为退伍军人事务部拥有美国最先进的计算机化医疗记录系统。在过去六年中，退伍军人事务部在密歇根大学国家质量研究中心进行的年度消费者调查中，患者满意度一直高于私营部门医院。尽管退伍军人事务部每位患者的平均支出为5000美元，而全国平均为6300美元，这种情况仍在持续。

然而，对于公众来说，退伍军人事务部的形象受到其不光彩过去的影响。几十年来，退伍军人事务部一直是最后的医疗保健系统。电影 归来 (1978)、 七月四日生 (1989) 和 第99条款 (1992) 将退伍军人事务部医院永载史册，描绘为低劣护理的滋生地。电影制作者并没有夸大其词。在1992年，一起臭名昭著的事件中，两个患者的尸体在他们失踪几个月后被发现于弗吉尼亚州的一家退伍军人事务部医院的院子里。到90年代初，这个庞大的系统已经恶化得如此严重，以至于国会考虑解散它。

相反，退伍军人事务部在各个方面进行了重新构建。在1990年代中期，时任退伍军人事务部卫生副部长的肯尼斯·W·基泽博士，安装了美国最广泛的电子病历系统。基泽还将决策权下放，关闭了使用率低的医院，重新分配资源，最关键的是，建立了问责制和质量测量的文化。“我们整个的动机是让系统为患者服务，”现在担任国家质量论坛主任的基泽说，该论坛是一个致力于改善医疗保健的非营利组织。“我们进行了自上而下的改造，始终以这个目标为导向。”

随着越来越多的伊拉克退伍军人回家，保持这个目标将面临挑战。一些阳光带的设施已经人满为患，因为退伍军人的人口在老龄化并向南迁移。许多事情还取决于华盛顿愿意为退伍军人护理分配多少资金。基泽抱怨说，在他在退伍军人事务部的五年里，预算分配没有跟上通货膨胀的步伐。

强大的变革力量

退伍军人事务部的彻底改革引起了医疗政策专家的关注，他们反过来在一些著名的医学期刊中赞扬该系统。去年，加拿大期刊HealthcarePapers专门刊发了一期，讨论其他系统可以从退伍军人事务部的转型中获得的经验教训。

最大的教训是什么？一个从单一支付者获得资金的全国性医疗网络可以实施强大的变革。国家医疗改革的支持者进一步推断。“退伍军人事务部证明了，您可以通过一个综合、组织化的国家医疗系统获得更好的结果，”哈佛公共卫生学院教授、医院安全领域的领先专家卢西安·利普博士说。“只要我们有个体从业者和医院各自为政，我们就无法达到我们在美国所需的质量和安全水平。”

退伍军人事务部在许多方面与美国支离破碎的私营部门系统完全相反，在该系统中，医生作为独立承包商为医院工作，第三方保险公司根据自己的判断支付账单。退伍军人事务部是美国最大的医疗网络，服务于540万患者——是10年前治疗人数的两倍。大多数退伍军人有资格获得免费或低成本的医疗服务，这些费用由联邦预算支付。2006年的拨款达到350亿美元。

不必依赖零散的保险支付意味着退伍军人事务部可以资助大规模的改善，例如自2000年以来在所有设施中运行的电子病历系统。相比之下，只有约20%的民用医院实现了病人记录的电子化。由于退伍军人事务部是一个全国性的医疗系统，其电子网络是全国性的，这意味着所有设施可以共享数据。当新奥尔良在卡特里娜飓风期间撤离医院时，退伍军人事务部的患者是唯一可以在全国任何地方立即访问其医疗记录的人。

退伍军人事务部的章程还赋予了一些独特的优势。因为它在患者一生中提供治疗，所以可以投资于预防和初级护理，知道将会获得降低长期成本的好处。由于政府支付账单，退伍军人事务部不必在索赔相关的文书工作上浪费时间或金钱。与医疗保险不同，退伍军人事务部被允许与制药公司和其他供应商谈判价格，并积极利用这一权力。消费者团体家庭美国估计，医疗保险D部分的参保者平均支付的药品费用比退伍军人事务部高出46%。

退伍军人事务部（VA）还可以保留通过成本效率节省下来的任何资金。在私营部门，节省的资金会流回支付账单的人。而且由于其医生是固定薪资的员工，VA可以实施全系统的变革，而不必说服外部医生参与。这并不意味着它在选择医生时妥协。VA的员工中有一位诺贝尔奖得主，临床研究在整个系统中进行。布法罗VA最近聘请了该市顶尖外科医生之一，米格尔·A·雷恩斯坦博士，担任外科主任。他在私营部门工作了26年，他承认那时赚了很多钱，但他准备改变生活方式。“我觉得VA一直受到不公正的评价。他们在这里有一支优秀的医疗团队，无论是在外科还是在专业领域。”

员工们也更快乐，因为曾经束缚组织的许多官僚主义已经被简化。凯泽结束了华盛顿的集中决策，建立了一个类似军事的22个区域部门的组织。而且医生们不必过于担心医疗事故诉讼，因为政府机构在某种程度上是受到保护的。这使得VA在2005年更容易采取大胆措施，实施全系统的政策，向患者为医疗错误道歉——这是私营部门很少做的悔过行为。“大多数家庭只想在发生错误时听到一个道歉，”凯泽的继任者、卫生部副部长乔纳森·B·佩林博士说。

这个被称为“现在道歉”计划，是凯泽将VA从一个不负责任的官僚机构转变为一个不断寻求改善护理的透明系统的计划的延伸。“他们已经采纳了一种普遍存在的患者安全和质量文化，”研究医疗保健问题的英联邦基金会主席凯伦·戴维斯说。

该文化的核心是VistA，退伍军人事务部备受赞誉的电子病历系统。每次就诊、处方和医疗程序都记录在其数据库中，使医生和护士能够通过几次击键快速了解患者的状态。1995年，退伍军人医院的患者记录在临床接触时仅有60%的可用性。如今，它们的可用性达到了100%。目前大约96%的处方和医疗订单，例如实验室测试，都是以电子方式输入的。全国的比较大约只有8%。退伍军人事务部长R. James Nicholson表示：“在民用医院中，每五个测试中就有一个必须重复，因为纸质结果丢失了。我们医院没有这种情况。”VistA是退伍军人事务部在过去10年中尽管医疗价格出现两位数通货膨胀，仍能保持每位患者成本稳定的重要原因。

VistA还被证明是质量控制的强大力量。退伍军人事务部利用计算机收集的数据来确定问题领域，例如用药错误。该网络还使其能够跟踪医疗人员遵循循证治疗的程度，并监测不足之处。这种跟踪是有回报的。当兰德公司进行了一项广泛的研究，将退伍军人事务部的护理质量与私营部门医院进行比较时，发现绩效测量在帮助退伍军人事务部在每个类别中得分更高方面发挥了重要作用，除了急性护理，在该领域的表现大致相当。

所有这些变化在布法罗退伍军人医院都显而易见。候诊室里的患者暗示着医院的特殊使命——一群虚弱的老年男性、越战时期的退伍军人，留着马尾辫和纹身，以及一些刚从伊拉克回来的年轻、干净利落的男士。少数女性通常是妻子，因为只有7%的退伍军人是女性。护士在每位患者到达时与其会面，更新电子记录，以便医生能够立即了解情况。（患者如果愿意，也可以访问自己的记录，这在大多数医疗记录系统中是一个罕见的选项。）

在医院药房，处方由机器人设备分发——这也是该组织能够将共付额保持在8美元的原因之一。每瓶药物都带有一个条形码，计算机会扫描该条形码。如果患者过敏或服用冲突药物，系统会发出警报。类似的条形码也贴在患者身份证手环上，以防止错误的患者接受治疗，这是医院常见的混淆。这个条形码的想法是由一位在堪萨斯州托皮卡的退伍军人事务部护士提出的，她注意到租车时使用便携式条形码扫描仪进行登记，并认为同样的技术可以在医院中使用。

电子家庭拜访

约翰·桑德森医生，布法罗退伍军人事务部的医学主任，每天早上进入诊所时立即点击VistA，以检查他的患者的进展。桑德森是一名初级保健医生，因此他在根据患者的需求分配给每位退伍军人的专家团队中担任先锋。他会见了一位患有严重哮喘的老年男性，快速查看他的电子记录，得知该患者尚未接种肺炎疫苗。这在退伍军人事务部是一个大问题。自1995年肺炎疫苗接种率从29%上升到去年94%以来，该组织每年减少了4,000名住院患者。

桑德森还决定患者需要看肺病专家，并当场安排了一个预约，以便退伍军人不必再进行第二次旅行。对患者的这种关心在整个医院中都很明显。在这座巨大的建筑的每个部门都挂着一张海报，上面有主管的姓名、照片和电话号码，邀请患者拨打电话询问问题或投诉。医院决心确保没有患者在候诊室等待超过15分钟。桑德森希望将这个时间缩短到五分钟。在每次门诊访问和住院释放后，工作人员会在几天后进行跟进电话，以获取退伍军人的反馈，并确保没有问题。

桑德森能够花更多时间与他的病人相处，因为他在记录管理上花费的时间比私营诊所的同行少。这让他能够专注于预防护理，特别是糖尿病预防。大约23%的退伍军人事务部（VA）患者患有糖尿病，如果没有密切监测，他们可能会发展出一系列并发症。在兰德研究中，VA在糖尿病护理方面得分非常高——100分中得了70分，而私营部门得了57分。但为了防止患者首先发展为糖尿病，VA为超重患者提供了加入体重管理计划的机会，该计划将他们与营养师配对。很少有保险公司会在民用环境中支付这样的预防措施。对桑德森来说，预防护理只是他确信VA的变化“多年来拯救了数千条生命”的一个原因。

布法罗的工作人员部分原因是因为他们中的许多人都是退伍军人，因此拥抱医院对患者护理的高度承诺。戴安·迪弗朗西斯科（Diane DiFrancesco）是一名重症监护病房的护士，同时也是美国空军后备役的飞行护士。她的丈夫是一名后备役飞行员，目前正在伊拉克执行第三次任务。自1987年以来，她一直在布法罗VA工作，这在该机构是典型的长久工作，年流失率是其他地区医院的一半。“这里的人真的想帮助退伍军人，”她说。“一旦你习惯了这里，就很难在其他地方工作。”

这种兄弟连的心态在吸引和留住VA独特的患者群体方面发挥了重要作用。“我在医院从来没有感到很舒服，但我喜欢这里的患者和我有共同点的想法，”尼克·罗默（Nick Roemer），雷的儿子，三年前第一次在布法罗VA就医，当时他伤了手腕。他有私人保险，但觉得来找他父亲的护理者会更便宜、更快。“你可以在这里和人交谈。他们和你一样。”

退伍军人事务部的使命带来了一些特殊的负担。然而，它的患者通常比民用医院的患者更年长、更贫穷且更病重；精神疾病和成瘾的患病率也更高。此外，它还有大量患者患有在民用医院中较少见的疾病：创伤后应激障碍（PTSD）。

正是PTSD项目说服了史蒂夫加入这个行列。这位40岁的布法罗地区警察要求不透露姓氏，已经在后备役服役21年，曾在阿富汗、波斯尼亚、巴拿马和2004年的伊拉克服役。当他从伊拉克回来时，他无法入睡，时常感到焦虑。他因为对90年代早期的负面印象而抵制去退伍军人事务部的设施，但他认为“民用医生根本不知道。他们不理解我们的处境。”在退伍军人事务部，他觉得自己可以得到适当和舒适的治疗。“老实说，我不想和退伍军人社区以外的人提起这件事。”现在，他正在向仍在伊拉克的单位成员发送有关PTSD服务的资料。

这些回归的退伍军人是退伍军人事务部面临的最大挑战之一。它最近报告称，自2000年以来，PTSD病例的数量翻了一番，达到了创纪录的260,000例。伊拉克战争还使退伍军人遭受的伤害即使在战时标准下也极为可怕，因为战场医学能够治疗在过去的战争中会导致必死无疑的创伤。在第二次世界大战中，每一名阵亡士兵大约有两到三名士兵受伤。在伊拉克，每一名阵亡士兵大约有9到10名士兵受伤。

海军下士杰森·普尔，23岁，是退伍军人事务部提供的生存机会改善和先进医学的活生生的证明。这位来自英格兰布里斯托尔的本地人，现在是美国公民，在2004年进行第三次伊拉克巡逻时，距离回家仅有10天，他的巡逻队遭遇了一枚路边炸弹袭击，导致他昏迷了两个月。弹片穿过他的左耳并从左眼射出。他无法走路、说话或在没有管子的情况下呼吸。在加利福尼亚州帕洛阿尔托的退伍军人医院脑外伤科接受治疗，这是四个针对重伤员的退伍军人多创伤诊所之一，普尔在两年内进行了九次重建手术。他仍在接受物理治疗，但现在他可以走路、说话，并在社区大学上课。“我在这里得到了惊人的治疗，”他说。“每个人都在为我努力工作。”

退伍军人事务部正在开设22个多创伤诊所，以照顾越来越多的重伤士兵。大多数士兵最终将在像布法罗这样的标准医院接受治疗，这可能会使退伍军人事务部的费用飙升。

退伍军人事务部还必须担心华盛顿的资金短缺，这并没有帮助。乔治·W·布什总统希望通过提高退伍军人的资格要求来控制成本。到目前为止，国会已经拒绝了他的提议。不过，这并不意味着国会总是支持退伍军人事务部。凯泽，这一改革的设计者，在1999年被迫辞职，因为国会拒绝重新确认他在关键地区关闭医院的决定。医疗机构联合委员会主席丹尼斯·S·奥利里博士称赞尼科尔森和佩林坚持凯泽的改革。但他警告说，“医院陷入困境的最常见原因是领导层的变化。”他表示，由于退伍军人事务部受到政治的影响与其他联邦机构一样，这将始终是一个关注点。

这还不是一个问题，平民们开始注意到军事医疗的方式，一些医院正在使用VistA的版本。退伍军人事务部的其他优势可能不那么容易适应，但正如哈佛的Leape所说，“退伍军人事务部是一个戏剧性的例子，说明如果你有意愿和领导力去推动变革，会发生什么。”

作者：凯瑟琳·阿恩斯特