“没有人想听” - 彭博社

两年前，在巴黎的一次顶级心脏医生会议上，Renu Virmani博士试图抑制对药物洗脱支架的狂热热情——这种新设备可以撑开狭窄的血管，并释放化学物质以保持其开放。她说，这些支架正经历辉煌的日出，因为它们防止了血管的再狭窄。但她警告说，“太阳不可避免地会落下”，因为使用这些支架的患者会遇到致命的问题。

根据她多年的经验和研究，出生于印度的Virmani对这些设备感到困扰，但当时“没有人想听我说的话，”她回忆道。首先，这个信息威胁到了波士顿科学公司和强生公司被视为突破性治疗的产品，这些产品具有数十亿美元的潜力。而作为一名具有戏剧性风格的病理学家，Virmani在介入心脏病学的精英世界中被视为既是警报者又是外来者。“有敌意，”克利夫兰诊所心血管医学主席Steven Nissen博士说。“没有人喜欢有人在说你所做的事情不是正确的。”

他们现在在倾听。在过去两年中，医生们注意到，使用新支架的患者有时在设备植入几个月或几年后会遭遇致命心脏病发作。在她位于马里兰州盖瑟斯堡的非营利实验室cvpath Institute中，64岁的Virmani有生动的显微镜切片显示原因：受害者的支架完全被血栓堵塞。上个月在巴塞罗那举行的会议上报告的新临床试验数据分析显示，与旧的裸金属支架相比，这种晚期血栓在新支架中更常见。强生公司的Cordis部门在其Cypher药物洗脱支架的试验中在书面回复中表示，五名患者出现了晚期血栓，而裸金属支架则为零。该公司表示，差异在统计上并不显著，但“这是一个重要的临床挑战。”

著名心脏病专家如尼森正在呼吁进行一项大型长期试验，以确定这个问题的规模。食品和药物管理局称其为“死亡率的小但显著增加”，并正在召集一个小组来审查风险。心脏病专家估计，药物涂层支架可能导致每千人比裸金属支架多出5到15个血栓。这不是一个大数字，但这样的血栓“是灾难”，明尼阿波利斯心脏研究所的罗伯特·S·施瓦茨博士解释道；“100%的患者将发生心肌梗死，20%到40%的人实际上会死亡。考虑到数百万个支架，这就是很多灾难——每年1万到3万名患者。”

大规模侵权诉讼？

血栓问题引起了诉讼律师的关注，他们正在探索诉讼的潜力。维尔马尼是已经接到律师电话的研究人员之一。到目前为止，诉讼律师表示，大规模侵权诉讼的依据尚不确定，因为晚期发生的血栓似乎是副作用，而不是产品缺陷的结果。个人伤害律师事务所帕克和韦奇曼对这一问题的分析“真的很初步”，律师大卫·B·克兰格说。但维尔马尼总是引人注目，他暗示药物洗脱支架可能是另一个Vioxx，默克公司的止痛药，其与心脏病的关联引发了许多诉讼。

被称为支架的小金属管的功能是撑开狭窄的动脉。一旦支架被插入，血管会在金属上生长出新的细胞层，作为愈合过程的一部分。这是好事，但当愈合过于强烈，导致细胞层过厚时，就会出现问题。血管变窄，导致胸痛等症状。目前的观点是，15%到30%的接受第一代裸支架的患者会出现这种称为再狭窄的问题，尽管一项新的研究表明，这一比例可能低至8%。

这就是为什么研究人员一直在寻找驯服过度兴奋的愈合过程的方法。第一个有希望的方法是在1990年代被心脏病专家采用，即在支架插入后短时间内用放射性种子轰击血管。维尔马尼，当时是武装部队病理研究所的心血管研究负责人，对此持怀疑态度。她警告说，辐射只会延迟再狭窄，同时损害血管并导致其他疾病，如血栓。在多年的孤独警告之后，“我被证明是对的，”她说。

现在医生通常使用涂药支架而不是辐射。千年研究集团估计，今年美国将有920,000名患者接受这种治疗。这些药物——波士顿科学公司的Taxus中的一种抗癌剂和Cypher中的一种强效免疫系统抑制剂——由支架中的塑料聚合物分泌，以减缓愈合。

问题在于，“延迟愈合是一把双刃剑，”维尔马尼解释说。在植入几个月后在显微镜下检查支架时，维尔马尼经常发现没有形成新的保护细胞层。因此，身体仍然将支架的位置视为未愈合的伤口，因此它会发送凝血蛋白以加速愈合。这反过来可能导致致命的血栓，称为血栓。此外，维尔马尼和其他人的研究表明，聚合物本身可以引发炎症反应，进一步加重问题。

维尔马尼在2003年第一个支架获得批准之前就对这种支架持谨慎态度。她的怀疑很快得到了加强。一位参与试验的欧洲医生有一名患者在接受Cypher支架植入16个月后去世，并将样本送给维尔马尼。她显示支架位置几乎没有愈合——果然，那里有一个血栓。她还在另一名患者身上看到了一种超敏反应。这些案例“揭示了我们走在正确的轨道上，”她说。“但强生公司不想相信这一点。”

强生公司的Cordis部门表示，该公司召集了一组专家来审查Virmani的工作，并得出结论认为血栓是一个异常现象。“如果观察到对Cypher支架或其组件的超敏反应，将导致再狭窄而不是血栓形成，”强生发言人说。波士顿科学公司指出，裸金属支架也可能导致心脏问题。 flamboyant的Virmani在40多岁时接受了基础训练，并在美国陆军预备役中担任上校，她并不认同这些论点。“我绝对不会使用药物涂层支架，”她说。“血栓形成的几率太高了。”

虽然医生们刚开始弄清新支架造成的实际伤害发生率，但Virmani和其他人的研究指向了更安全的使用这些设备的方法。医生们现在明白，停止使用抗凝药物Plavix是危险的。他们一次又一次地看到支架患者在几个月后进行额外手术时，为了避免手术期间过度出血而停止服用Plavix，结果却遭遇心脏病发作。“我永远不觉得可以告诉我的支架患者停止使用Plavix，”Schwartz说。

一些心脏病专家已经开始重新使用裸金属支架，这导致波士顿科学公司下调了其收入预测。各公司和研究人员也在加倍努力，研发风险更低的下一代药物涂层支架，其中一些具有更低的药物含量或更生物相容的聚合物。

与此同时，医生们已经学会更加认真地对待Virmani的警告。在今年的巴黎会议上，她因对介入心脏病学的贡献获得了重要奖项。“她在某种程度上是先知，”Nissen说。

约翰·凯瑞