在线特别报道：网络药房的致命副作用 - 彭博社

作者：基思·埃普斯坦

对于30岁的塑料销售员克雷格·施密特来说，生活本应变得美好。2004年4月，他和妻子安娜刚刚搬进了芝加哥郊区的新家。她怀着他们的第一个孩子。他在周末和朋友们打篮球，并定期与客户打高尔夫。当他有时间时，施密特会阅读陀思妥耶夫斯基和海明威的作品。

然而，繁重的销售压力要求他每周工作70小时，每年在车上行驶6万英里。他的背部感到不适。压力从未如此严重。

一天，施密特查看电子邮件时，注意到关于焦虑药物Xanax和止痛药Ultram的垃圾邮件推销——这些快速的疗法无需医生就诊，也无需在药房排队。他只需填写在线问卷并输入信用卡号码。施密特并不知道，两位医生——一位在新泽西，另一位在费城——随后点击按钮批准了处方。两人都从未见过或与施密特交谈过。

测试市场

其实这两位医生也没有时间。被称为“盒子医生”的在线“药房”雇佣的医生，通常每天批准超过1000个互联网处方——而不与购买者沟通，或在许多情况下，不阅读问卷。这种工作可能比普通医疗实践的挑战性要小——而且可以迅速获得回报。每开一个处方，“盒子医生”通常能赚取高达10美元，有时甚至更多。一位雄心勃勃的医生每年可以赚超过100万美元。

一些可疑的在线药房甚至根本不需要处方或医生，他们只是响应订单。其他药房则雇佣医生来批准处方，这通常是法律要求的，适用于受控药物。但如果没有进行身体检查、症状讨论、病史考虑和诊断，个人可能会因服用他们认为可以缓解病情的药物而遭受意想不到的后果。在施密特的案例中，他差点死去，并且留下了永久性伤害。

在线获取处方药有多容易？在2004年，由制药行业团体美国制药研究与制造商协会雇佣的私人侦探Beau Dietl & Assoc.轻松通过在问卷上撒谎获得了一系列处方药物。其中包括：抗抑郁药Zoloft和Paxil、肌肉松弛剂Zanaflex，以及减肥药Meridia和Bontril。在2006年6月为哥伦比亚大学国家成瘾与物质滥用中心撰写的报告中，同样的调查人员指出，“在线药房拒绝订单或甚至进行电话回访的情况很少见。”

重新定义关系

这就是为什么许多医学委员会和当局，包括药物执法局，认为任何不涉及面对面咨询的药物处方都是无效的。根据联邦法规，处方只有在医生“在其专业实践的正常过程中”开具时才有效。

在互联网时代，这到底意味着什么并不清楚。“政府的立场是，如果没有面对面、传统的Marcus Welby M.D.式的检查，处方就是无效的。这就像你在街角贩卖海洛因，”洛杉矶律师约翰·范德维尔德说，他为一名被指控通过多家在线药房非法分发药物的人辩护。“也许旧的Marcus Welby模式没有意义。也许这个世界太快、太忙，医疗保健太昂贵，无法以这种方式进行，”他说。

即使是立法者也不清楚什么是合法的，什么不是。根据联邦法律的要求，必须有处方——但随后医生在没有见到或与患者交谈的情况下批准这些处方——“一些不法网站在法律灰色地带运作，”国会研究服务处的一位立法律师在2005年5月向国会提交的报告中指出。“这种做法虽然可能对那些可能被错误诊断的患者不安全，但并不一定是非法的，”该律师补充道。

不愉快的觉醒

国会和法院可能需要对此进行梳理。毒品执法局（DEA）希望清楚界定现代医生与患者关系的确切含义，这是一个亟待解决的大问题。州法律通常适用于医生和药房，但不适用于无国界的互联网世界。更重要的是，一些大型公司现在常常鼓励员工在线咨询医生。什么时候是允许的，什么时候不是？还有一个问题是，是否所有药物都需要被同等对待。

施密特并没有考虑这些事情，反正，在线花400美元购买像Xanax和Ultram这样的品牌药物似乎比去看医生更简单、更隐秘。当他收到从valueprescribe.com和painpharmacy.com订购的棕色信封时，施密特迅速服用了每种药物的一片，并前往当地的五金店办事。施密特记得的下一件事是，三周后他在芝加哥的一家医院病房醒来。他的家人几乎放弃了他活下来的希望。医生诊断施密特的病情为缺氧性脑病——广泛的脑损伤。

结果发现，施密特收到的每片Xanax药片含有2毫克——是医生通常开处方的起始剂量的四倍。过量服用显然导致施密特感到困惑并服用了更多药片——这也是医生通常不向新患者开如此大剂量的原因之一。这种组合显然还导致他失去意识并撞毁了他的汽车。他 suffered a heart attack and fell into a coma. 尽管进行了几次尝试，但无法联系到施密特所使用的在线药房的运营商。

“俄罗斯轮盘赌”

今天，施密特的脑损伤永久性地影响了他的平衡。他不能开车。他不能走远而不跌倒。他服用药物来缓解腿部痉挛。曾经保持快速步伐的销售员现在无法击打高尔夫球或每分钟打字超过20个单词。“不要做我做过的事，”施密特说。“这就像玩俄罗斯轮盘赌。”

施密特现在与父母住在印第安纳州，他们照顾他。他在家族企业工作，一家微酿酒厂。“我心中充满愤怒，”他的父亲汤姆说。“这改变了我们的生活，他妻子的生活，一切。”

去年一月，施密特从费城内科医生史蒂文·克林曼的医疗事故保险公司获得了65万美元的庭外和解——这个名字出现在他Xanax药瓶上的医生。施密特还起诉了新泽西州汤姆河的医生兰维尔·阿赫拉瓦特，他开处方了Ultram。但阿赫拉瓦特没有被追究责任。他的律师成功辩称Xanax导致了施密特的问题。

控告互联网医生

在一起无关的刑事案件中，费城大陪审团在九月起诉克林曼和阿赫拉瓦特，指控他们在没有与购买者沟通的情况下批准了数千份在线处方。这些医生被指控违反联邦法律——通过开具“无效”处方“没有合法医疗目的且不在通常专业实践范围内”分发受控物质。

Klinman 已经认罪，可能面临长达 41 个月的监禁。他的律师 Glenn Zeitz 希望通过强调法规和指导方针中的模糊性来减少刑期，以应对日益增长的在线医疗和药物配送实践。“这是一个重大的公共政策问题。所有这些行为都应该被刑事化吗，还是有适当的方式进行远程医疗的领域？”Zeitz 说。

Ahlawat 尚未在费城案件中提出辩护。他的律师 Robert Mintz 拒绝评论。在汤姆河被联系到的 Ahlawat 也拒绝了谈话请求，解释说他“太忙于看病人”。

缺乏指导方针

根据法庭文件，在 2003 年至 2004 年的 16 个月期间，Ahlawat 从位于洛杉矶的药房 rxmedicalone.com 收到超过 130 万美元的报酬。Klinman 在 2004 年的五个月内审核客户订单，赚取了 221,028 美元。检察官表示，这家互联网药房在 2003 年至 2004 年的 15 个月期间的总收入接近 3400 万美元。

根据法庭文件，Ahlawat、Klinman 和其他三名“审核医生”每批准一个处方，rxmedicalone.com 会支付他们最多 10 美元。该网站的一名运营商 Michael Bezonsky 是一名互联网营销人员。他目前因参与运营多家在线药房而被拘留在圣地亚哥。

根据费城的法庭记录，Bezonsky 被指控在没有有效处方的情况下出售药物，他创立了 rxmedicalone.com 及其在哥斯达黎加的继任公司。他的律师 John Vandevelde 拒绝讨论案件的具体情况，但表示“政府和行业面临的一个问题是，国会尚未明确将参与互联网处方和药物配送定为犯罪。”

地下网络

贝宗斯基在rxmedical.com的合作伙伴，长期从事喷墨墨盒和抵押贷款的互联网营销商托马斯·博利厄，已对因该机构依赖无效处方而减轻的指控认罪。“我们之所以以轻罪离开，是有原因的：政府对整个概念的起诉理论并不奏效，”博利厄的律师本杰明·格拉克说。“在线处方本身并不违法。”

尽管施密特的Xanax和Ultram瓶子上列出了阿拉瓦特和克林曼作为开处方的医生，但这些药物来自与rxmedicalone.com不同的在线药房。审查医生往往在家或办公室为多个在线药房工作。当施密特下订单时，他可能无意中接入了一个至少有十几个互联网药房的网络，这些药房的网站不断变化，运营基地不断转移，互相交错的公司，以及全国范围内的开处方医生，已经让当局困惑了两年。

直到2004年10月，当明尼苏达州的一名警觉的UPS员工打开一个寄往一个不存在城市的包裹时，事情才发生了变化。一个装有Xanax的药房瓶子洒了出来。其他包裹也来自同一组退货地址。UPS员工进行了检查。没有一个是注册药房。有些是空置的建筑。

肮脏的工厂

对用于发送包裹的UPS账户的检查最终导致发现了有史以来最大的互联网“药丸工厂”之一。到2005年7月，迈阿密的执法行动导致22人因涉嫌通过RxHotdeals.com、JetsRx.com、clinicalmeds.com、easymeds.com、usadirectmeds.com和SkyRx.com等网站销售超过1000万美元的成瘾性止痛药和其他药物而被捕，佛罗里达州的法庭文件显示。尝试联系这些网站的运营者，其中一些仍然看起来活跃，但未能成功。

在逮捕宣誓书中，佛罗里达州的当局描述了药丸制造和运输的地方是巨大的肮脏房间，腐烂的食物和UPS运输箱散落一地。在一个地点，一个前夜总会，玻璃纤维绝缘材料从高速药丸计数机上方的天花板上飘落。在机器的托盘中，一种配方的洒落粉末污染了其他配方——这种混合可能会导致患者出现严重反应。该操作每周处理2000个订单。

当局表示，这个非法工厂由一对夫妇经营，他们拥有一家名为“家庭”的药房——“La Familia”。这就是施密特的安眠药瓶上的标签所写的：“La Familia Pharmacy”。

爱泼斯坦是华盛顿局的调查记者