心脏问题 - 彭博社

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在一个炎热的夏季早晨，萨敏·K·夏尔马博士走进纽约西奈山医院的心脏病科，准备进行一个16小时的工作日，他将为18名患者清理和修复动脉。夏尔马专注于安装支架，这是一种保持阻塞血管开放的小型金属装置。正如他自己所说，他在医生众多的纽约进行的支架手术数量超过了其他任何人，可能在整个国家也是如此。作为一名来自印度的移民，他曾不得不为在这里获得的第一份心脏病工作而恳求，他在推广支架作为药物替代品方面发挥了关键作用。在这个过程中，他帮助推动了蓬勃发展的支架市场，并复兴了西奈山医院的命运，这是一所几年前还在财务上挣扎的著名老机构。

但今天早上，支架之王的王座上笼罩着一丝疑虑。在手术台上，患者大卫·维吉亚诺正在提问。（尽管被镇静，但支架患者仍然保持清醒。）维吉亚诺是一名42岁的保安，手臂上有五彩缤纷的纹身，三年前在他位于纽约郊区的家附近发生了心脏病发作。他当时骑着自行车穿过一个墓地，这个场景至今仍让他感到不安。在等待手术时，维吉亚诺意识到对某些类型的支架产生了疑虑。“我听说他们有问题，”他说，X光机在他的胸部上方来回移动。

夏尔马考虑着患者模糊的焦虑。由于维吉亚诺相对年轻，强效药物可能会干扰他的活跃生活方式，因此医生坚持使用他首选的治疗方法，安装了一个支架。“一切看起来不错，”夏尔马用洪亮的声音告诉维吉亚诺，同时植入装置。“大约五个小时后，你将带着开放的动脉回家。”

全国性辩论

在下一个病人被推入之前，另一个不确定的信号到来了。一名护士向沙尔马呼喊，关于一位正在通话的心脏病专家。另一位医生想知道沙尔马计划见的病人是否真的需要接受支架治疗。后来，沙尔马说他现在每天都接到这样的电话。“每天，”他说，“每天。”

沙尔马是一位精神虔诚的人，每周进行一次印度教的净化仪式。他将自己对支架的奉献解释为减轻病人痛苦的方式。但最近，这位50岁的医生发现自己卷入了一场全国性的辩论，关于他的专业——介入心脏病学是否因经济动机而过度使用这种设备。引发争议的是自去年以来发布的一系列科学研究，这些研究提出了两个令人困惑的问题：涂有药物的支架是否有时会导致潜在致命的血栓，从而防止动脉再次闭合？除了危险副作用的问题，支架在治疗冠状动脉疾病方面是否真的比药物、改善饮食和锻炼更有效？

对支架的争论震动了整个行业，该行业在1990年代形成，以利用这种设备的普及。波士顿科学公司（BSX）和强生公司（JNJ），这两家公司都生产涂药支架，沙尔马为其进行了许多临床试验，业绩下滑严重。今年全国范围内，支架手术下降了13%，波士顿科学的股票下跌了17%，预计该公司将宣布裁员；强生公司表示将裁员超过3,400人，其中包括许多在其支架业务中的员工。摩根大通（JPM）预计，涂药支架的销售将在2007年下降23%，降至41亿美元。

在西奈山，一所位于曼哈顿上东区的备受推崇的教学医院，蔓延的焦虑在走廊和教室中显现出来。传统的心脏病专家公开挑战沙尔马，给他的转诊减少了。“对于医生来说，把病人送去做血管成形术——在此过程中植入支架——要容易得多，而不是花时间向他们解释为什么他们不需要它，”心脏病学副教授艾拉·S·纳什博士说，他支持使用药物。“他对血管成形术非常热情，”纳什说，指的是沙尔马，“但在我内心深处，我相信他在过度推销它。”自2002年以来，沙尔马团队的血管成形术增长了两位数，但他在导管（导管插入术）实验室的数量今年下降了3%。

如果医院的高层管理对这些发展感到担忧，外界几乎没有证据表明这一点。西奈的高管们多次抵御竞争对手试图挖走沙尔马并抢夺他的丰厚业务。明星医生的薪水多年来稳步上升，目前已达到300万美元。

沙尔马承认有过怀疑的时刻，甚至在某个时刻将支架与原子能进行比较。“从爱因斯坦的天才中诞生了广岛，”他沉思道。但在导管实验室，他只散发出信心。在众多混乱的研究中，他引用了研究表明，使用药物涂层支架撑开的动脉比用旧的裸金属支架修复的动脉更不容易再次堵塞。“你有支架的选择吗？”他在一位患者被推进时问道。“我希望是那种我不需要再回来的支架，”她开玩笑说。“正确的答案，”医生宣称，随后开始插入一个药物支架。

他向患者保证，他们可以通过服用抗凝药物数年来预防血栓。他坚持认为，患有严重胸痛、疲劳和其他心绞痛症状的人在接受支架植入时感觉比单纯用药治疗时要好。“在我看来，我们为社会和患者做的是正确的事情，”沙尔马说。

他于1988年首次在没有通知和不受欢迎的情况下抵达西奈山医院，此前他在另一家纽约医院完成了美国的培训。他出现在西奈心脏病学主任瓦伦丁·富斯特的办公室，恳求获得心脏血管成形术的研究员职位。当富斯特礼貌地告诉他所有的研究员名额都被西奈的毕业生占用时，沙尔马提出愿意无偿工作。“我们就是不这样做，”富斯特回忆说。“但我看到了他的热情和深度。我认为他可能是个例外。”沙尔马拒绝离开。他自愿做杂活，并在急诊室辛勤工作以赚取现金。一年后，富斯特雇用了他。

据说，沙尔马在将导管穿入血管和清理其他人不愿触碰的动脉方面发展出了高超的技艺。那时，血管成形术是通过在动脉内充气的小气球进行的。沙尔马乐于回忆那些半睡半醒的患者在手术台上感谢他让他们能够自由呼吸，而不再受到心绞痛带来的剧烈胸痛。“瞬间的满足，”他称之为。“你打开动脉，放入气球，疼痛就消失了。”

1994年裸金属支架的出现，以及九年后药物涂层支架的问世，大大降低了新开放动脉闭合的风险。药物洗脱支架是一种长不超过一英寸的2000美元编织不锈钢管。每一次支架的改进都增强了沙尔马对血管成形术作为对抗心脏病主要武器的热情。他并不孤单：随着过去十年血管成形术的增加，它部分取代了旁路手术，后者下降了25%。到去年，超过80%的接受支架植入的患者选择了药物涂层支架。

一个身材矮小的人，平时穿着时尚的商务西装，而不是他的蓝色手术服，Sharma像一个自夸本垒打的棒球运动员一样背诵他的统计数据。“在1999年，我做了1000例，”他说。“去年我做了大约1400例。我是纽约州唯一一个自1999年以来做超过1000例的人。”（没有人保留全国数据。）计算他团队其他11名成员的手术，Sharma的心导管实验室在2006年进行了5174例血管成形术，几乎是三年前的两倍。该实验室还拥有全州最佳的安全记录之一。每隔一个月，Sharma都会前往印度度过周末，在他在家乡斋浦尔建立的心脏医院免费进行血管成形术。今年9月，他额外回家一次，为他72岁的母亲安装了两个支架，因为她在每天两英里的散步中抱怨呼吸急促。他说，她恢复得很好。

高利润专业

Sharma在西奈山医院的另一种恢复中发挥了核心作用。2003年3月，当Kenneth L. Davis博士接任首席执行官时，这家拥有2000名医生的医院正面临困境。在前六个月，西奈山医院亏损了5000万美元，部分原因是医疗保险报销率的严格上限。与邻近的纽约大学医学院的合并结果却成为一场行政灾难，Davis最终解散了这次合并。在削减成本的同时，Davis还决定加强高利润专业的业务。“介入心脏病学是我们急于促进增长的众多领域之一，”他说。Sharma的心导管实验室在这项运动中发挥了核心作用，进行的手术通常为医院带来高达20000美元的收入。

沙尔马说服了他的老板们，为了充分利用支架热潮，西奈山医院应该将他的导管实验室转变为24/7的运营。他估计，每年花费40万美元，医院可以安排足够的医生和护士待命，以便在深夜和周末进行紧急血管成形术。不久，实验室每月平均接待15名非工作时间的患者。介入心脏病学成为西奈山医院的一个关键收入来源。到2006年底，医院的总患者收入增长了41%，达到了12亿美元。心脏病服务（不包括心脏搭桥等手术）贡献了其中的15%，大部分来自沙尔马的导管实验室。

经过多年的快速增长，支架业务在2006年3月遭遇了第一次挫折。一项瑞士研究得出结论，潜在致命的血栓称为晚期支架血栓形成，在接受药物涂层支架的患者中发生的可能性是接受裸金属支架患者的两倍。六个月后在巴塞罗那举行的会议上，几项研究重申了这一风险。尽管根据一些估计，晚期支架血栓形成是罕见的，发生在不到1%的患者中，但它在植入设备一年或更久后没有预警地发生，而“绝大多数病例都是灾难性的，”沙尔马说。他见过因晚期支架血栓形成而死亡的患者。“他们感觉很好一年，然后就消失了。”

今年3月，由退伍军人事务部的科学家进行的一项试验带来了更大的打击。这项被称为“勇气”的退伍军人研究发现，使用支架治疗轻微堵塞和轻微症状的患者，在预防心脏病发作或死亡方面，与包括抗胆固醇药物和降压药物在内的药物组合没有更好的效果。沙尔马和其他批评者抱怨“勇气”没有给予支架缓解疼痛应有的认可。他们抨击试验研究人员使用裸金属支架而不是药物涂层支架。尽管如此，沙尔马承认，这项研究促使他进行了一次与他20年职业生涯中任何时候都不同的反思。“‘勇气’真正告诉我们的，”他说，“也许我们做的血管成形术比我们需要的要多。”

批评者的弹药

在西奈，每天都能明显感受到安全性和有效性担忧的双重影响。沙尔马和他的同事们采用“勇气型”这个术语来描述那些带着轻微堵塞和少量症状的患者。与以往相比，这些人越来越多地被开处方药回家，而不是放置支架。对于那些确实接受药物涂层支架的患者，沙尔马现在建议他们在三年内继续服用血液稀释药物普拉格雷和阿司匹林，这一建议是美国食品药品监督管理局和美国心脏病学会推荐的三倍。他说，患者停止服用血液稀释药物后，晚期支架血栓形成的风险会增加。

最近的研究为支架批评者提供了弹药。在一次“重大查房”或医学住院医生和研究员的教学会议上，沙尔马邀请了一位药物治疗的倡导者，心脏病专家纳什，来讨论最新的研究和治疗选择。首先，沙尔马快速浏览了关于患者的PowerPoint展示，他说这些患者在过去几年中本应接受支架治疗，但由于勇气试验，现在不再如此。“我们从这个备受炒作的试验中学到了什么？”他对填满大会议室的年轻医生们问，语气中带着一丝恼怒。他描述了一位轻微堵塞的患者，患者被开药回家。“我相信我们没有对他造成伤害，”沙尔马说，“但这个患者很可能在一年内会回到导管室”接受支架治疗。

纳什则用一张幻灯片列出了支架的所有缺点：它们价格昂贵，必须在医院进行，不能降低死亡风险，并且可能导致心脏病发作。他建议，如果血管成形术是一种药物，医生会犹豫开处方。关于勇气试验的设计和现实价值展开了激烈的辩论。“[这]对医生没有帮助，”一位医生喊道。心脏病学主任富斯特反驳道：“我认为这个试验让我们重新思考。”

从血管成形术的早期开始，Sharma就一直在推动更保守的医生所认为的该程序的适当使用的界限。“他说他渴望接手每一个病例，”与Sharma在西奈山医院合作过的Jonathan D. Marmur博士说。Marmur回忆起有一晚，Sharma得知一名心脏病发作的患者被送入急诊室。即使在那时，在支架问世之前，心脏病专家们也在争论气球血管成形术是否与溶栓药物一样安全有效——那时的标准治疗。“那快到午夜了；我们那天做了很多血管成形术，”现在是纽约州立大学健康科学中心布鲁克林分校医学教授和导管实验室主任的Marmur说。“但他得知了那个患者，打电话给急诊室，说：‘把那个患者送上来。’”急诊室遵从了。Sharma确认了这个说法。“突破界限，”他说。“‘做一个领导者’是我的座右铭。”

‘家庭中的好医生’

Sharma为自己所建立的机构感到自豪，他在办公室的一个巨型展示柜中展示了医学协会的奖项。关于他的文章被贴在导管实验室的墙上，还有图表显示他团队中每位医生每年进行的手术数量及其安全记录。他已婚，有两个孩子，他提到他的大学生儿子决定成为一名医生。Sharma不会被误认为是一个谦虚的人，但按照高端医学的标准，“他不是一个自恋狂，”他的老板Fuster说。“自恋狂会批评周围的每一个人。我从未听他说过同事的坏话。他只是对自己所取得的成就心怀感激。”

沙尔马在一个中产阶级家庭长大，是四个孩子中的一个。他的父亲阿南迪·拉尔·沙尔马在林业部门工作，每天早上5点叫醒儿子学习。沙尔马的哥哥和祖父都因心力衰竭去世，这些损失让他在电子邮件中表示“有了一个家庭里有好医生的想法”。1982年，沙尔马在斋浦尔的萨瓦伊·曼·辛格医学院获得医学学位后，他的父亲鼓励他移居美国，在那里他将有更多机会快速晋升。

沙尔马在纽约的印度移民社区有很多朋友，其中一位无意中让他提前了解了支架争议。2004年，沙尔马为他的邻居、长期居住在纽约斯卡斯代尔的钻石商人桑托什·杜加治疗了四个药物涂层支架。他让杜加服用抗凝药物一年，然后停药。但有一个星期天，这位商人在园艺时突然出了一身冷汗。“我太累了，”他回忆道。“我很害怕。”杜加呼叫了沙尔马，沙尔马迅速赶到他家。第二天，在西奈山医院，沙尔马发现了晚期支架血栓形成，这是一种危险的血块。他清除了血块，并放置了一个新的支架以撑开受损的动脉。只有杜加心脏另一侧的强大血流才让他活了下来。

现在，随着秋季心脏病学会议季的全面展开，最新的研究进一步加剧了对支架的困惑。9月份的一项研究表明，血栓风险可能低于最初报告的水平。其他研究得出结论，特定品牌的支架决定了风险。还有一项报告称，接受药物涂层支架治疗心脏病发作的患者——这是一种流行的用途，但支架从未获得批准——在两年内死亡的几率是接受非药物支架治疗患者的四倍。这些担忧可能永远不会有明确的解决方案。比较药物涂层支架与其他治疗的大型长期试验难以设计，甚至更难以融资。

香玛没有减速的打算。在九月中旬的一个星期五，他匆忙赶去搭乘飞往印度的飞机。一个朋友87岁的父亲需要进行心脏支架手术，因此香玛飞回去周末帮忙。在两次15小时的飞行之间夹着一次快速的支架安装后，他在星期一凌晨4点回到纽约。他直奔西奈山医院。

作者：阿琳·温特劳布