无保险者的新痛苦 - 彭博社

封面故事播客

在一种有利可图的新形式的财政炼金术中，越来越多的医院与各种金融公司合作，从几乎没有或没有健康保险的患者身上榨取收入。艾普丽尔·戴尔与阿肯色州马尔文的热泉县医疗中心的交易说明了医疗账单转变为消费者债务如何意味着医疗提供者更快的现金流，但对许多经济条件有限的患者来说却是更艰难的时光。

戴尔是一名23岁的卡车站女服务员，年收入17,000美元加小费，患有1型糖尿病。在过去三年中，她因血糖水平突然下降四次被送入急诊室。九月份，她在热泉县住了三天，其中两天在重症监护室，抗击她病情的并发症。账单总额超过14,000美元。戴尔的工作没有提供健康保险。

直到最近，她的母亲卡罗琳在同一家路边餐馆工作，每月向热泉县支付100美元，作为这家非营利医院长期以来的零利息付款计划。戴尔说，她无法自己支付，因为她每月在其他治疗和胰岛素上的花费超过150美元。十月份，她得知热泉县已将她的账户转给一家名为CompleteCare的公司，这是许多推动鲜为人知的医疗债务革命的小公司之一。由于无保险和保险不足患者的巨大潜在市场，金融巨头如通用电气（GE）、美国银行（USB）、第一资本（Capital One）和花旗集团（C）正在迅速扩展这一领域或首次加入竞争。

CompleteCare告知Dial，根据她新融资债务的复杂条款，她的最低月付款已猛增超过四倍，达到455美元。Dial表示，在支付房租、食品和其他医生就诊后，她根本没有接近这个金额的剩余：“我所有的额外钱都用来支付医疗账单。”

复杂的帮助

向像Dial这样的“自付”患者收款长期以来一直是医疗管理者的痛苦。当他们没有立即收到付款时，医院通常只能收回所欠款项的约10美分，即使他们雇佣了催收专家。因此，医院和诊所正在引入更复杂的帮助。他们将患者账户整体转移给金融专家、银行、信用卡公司，甚至私募股权公司。这些第三方中的许多人使用信用评分和风险分析软件来定价债务，并对逾期账单施加高达27%的利率。

在医院中，像Hot Spring County Medical Center这样的非营利机构比盈利竞争对手更有可能与金融公司联手。较少的非营利机构拥有有效的内部催收部门，并且在许多地区，非营利机构的患者中缺乏保险的比例更高。“医院不能仅仅成为一个无利息的融资工具，”TriHealth的患者会计主任Todd Cole说，TriHealth是一家位于辛辛那提的20亿美元非营利医院集团。“那种‘5美元寄给医院，他们永远不会把我送去催收，永远不会起诉我’的世界已经消失，”他补充道。TriHealth以大幅折扣将患者账户出售给专门收集逾期消费债务的公司。“医院需要现金，”Cole说。“这是支持医生和护士的生命线。”

为了让医院和外部公司获得现金，必须有人支付。最有可能感受到痛苦的人往往是那些最无法承担的人——缺乏私人保险但又不够贫困以符合慈善护理或政府福利项目的患者。自费患者的群体庞大：其中一些是全国4700万无保险者中的一部分；其他一些则是1600万计划提供微薄保障或有高达10,000美元免赔额的人。几项近期研究显示，医疗债务是个人破产申请的主要原因。

像阿肯色州北小石城的CompleteCare等一系列灵活的公司多年前就开始探索这一领域。更大的参与者最近才加入，尽管市场仍然分散，可靠的市场份额信息并不可用。美国银行（U.S. Bank），美国银行控股公司的一个单位，通过一家医疗福利公司每月为患者债务提供约200万美元的融资，向大多数客户收取13.5%的年利率，逾期账单的利率高达24%。通用电气的强大金融部门向牙医、整形外科医生和一些医院推广其CareCredit卡，预计今年贷款金额将达到50亿美元，比2006年增长40%。花旗集团和第一资本现在也提供类似的卡。“每个人都在说[医疗融资]是下一个前沿——无论是信用额度还是信用卡，”Wachovia的高级副总裁June St. John说（WB ），该公司正在探索这一业务。刺激所有这些需求的是消费者自掏腰包支付的2,500亿美元医疗费用，这个金额不包括保险费。这是麦肯锡公司2005年的估算。这个数字到2015年可能会达到4,200亿美元。

对快速扩张的医疗金融领域的调查揭示了危险。然而，许多患者表示，他们并没有意识到自己的债务被转移到像GE Money Bank这样的收取利息的中介上，该单位发行CareCredit卡。这就是2005年10月，爱丽丝·迪尔茨在纽约皇后区的Hillside Dental Care就诊时发生的事情。迪尔茨是一名68岁的兼职医院助手，她需要为两颗腐烂的牙齿和三颗缺失的牙齿植入牙齿。Hillside的工作人员告诉她，她需要支付7,450美元。但她的牙科保险是由她退休丈夫的政策提供的，仅提供200美元用于拔牙。迪尔茨自掏腰包支付了250美元，并注册了她认为是与诊所直接签订的分期付款计划。实际上，她签署了一份CareCredit的申请，虽然标注为此，但字母很小。迪尔茨表示，Hillside的牙医本·莫赫塔尔和他的工作人员没有提到信用卡。

在拔牙时，迪尔茨开始大量出血。她感到害怕，在拔牙后离开了牙科办公室。四天后，她取消了植牙，认为与Hillside的交易已经结束。但几周后，她收到了来自CareCredit的7,000美元账单。Hillside已将该金额转给了信用卡公司，而信用卡公司则提前支付了诊所约6,300美元。迪尔茨表示，她拨打了CareCredit的电话以争议该费用，但账单仍然不断寄来。几周后，她表示再次拨打电话并书面提出异议。但GE告诉她，她错过了60天的截止日期，无法撤销该费用。

GE卡通常附带0%的介绍利率，但在迪尔茨未能进行首次付款后，利率跃升至26.99%的年利率。2006年8月，GE Money Bank在皇后区的州法院起诉了她。在圣约翰大学法学院的非营利老年法律诊所的帮助下，她对这笔债务提出了异议，该债务增长至10,175美元。“收到GE的那些信件真是太可怕了，”迪尔茨说。她和丈夫每年靠她的兼职工作和社会保障福利生活18,000美元。“每天都很有压力。”

外部审查

GE的发言人Cristy F. Williams在一封电子邮件中表示，CareCredit的600万客户中绝大多数都很满意。在Diltz案件中，“我们向她提供了争议表，并与她讨论了争议过程多次，”Williams补充道。“她几个月没有回应。”然而，在11月12日，在询问该案件后，GE表示已改变立场。Williams表示，公司将取消Diltz的债务，并在她的信用报告上删除任何相关记录。这位发言人表示，GE已主动开始重新评估Diltz的账户。“我们本可以并且应该对Diltz女士更加敏感，”她说。

Diltz的律师Gina Calabrese表示，她对GE在没有记者提问的情况下是否会改变立场持怀疑态度。“他们几乎在一年前就知道所有这些事实，”这位律师说。“想象一下，所有没有代理的、拥有有效案件的人正在经历什么。”Mokhtar及其工作人员拒绝发表评论。

在另一个案例中，记者的问题促使GE承认一家医疗诊所曾施压无保险患者使用CareCredit卡。33岁的Dawn Shelly在2003年底因鼻窦感染访问了位于伊利诺伊州厄本那的Christie Clinic。她告诉一名工作人员，她无法支付90美元的现金账单。当时她作为兼职校车监控员每小时赚7.50美元；这份工作没有提供保险。Shelly表示，诊所告诉她唯一的选择是申请CareCredit。她说，她以为自己是在注册一个类似保险的项目，自己只需支付少量的共付费用。“如果我知道这实际上是一张信用卡，我绝对不会注册，”她说。

她的CareCredit余额因多次前往诊所和当地急救室而增加，在那里她接受了诊所医生的治疗。根据10月24日的催款信，失业的Shelly欠CareCredit $3,485。这个余额的大部分来自26.99%的滞纳金和财务费用。

直到最近，Christie Clinic的网站上声明，无法全额支付的患者“必须申请CareCredit”。在询问GE关于诊所政策后，该公司表示将纠正这一情况。GE的Williams说：“我们正在指示提供者删除该语言，并改变他们申请CareCredit的政策。”她补充说，GE将从Shelly的账单中取消所有费用和财务费用。她表示，该公司还将努力解决任何其他被要求使用CareCredit的患者的担忧。

11月初，Christie Clinic从其网站上删除了所有关于支付政策的参考。诊所的财务服务主任Anni McClellan表示，他们正在审查这些政策。她说，Christie与患者讨论多种支付选项。“每个患者的财务状况都有很多具体情况。”

细则

早期对自付医疗账单融资的实验始于1980年代，当时消费者信贷高管看到在不断上升的债务水平和低效的医院账单实践中存在机会。医疗财务管理协会的首席执行官Richard L. Clarke表示：“大多数患者认为‘你的医生可能会再次看你，如果你不支付账单，医院不会拒绝你。’”他补充说：“另一方面，使用信用卡或银行贷款的人会更担心违约，因为这几乎肯定会使他们失去信用。”

这正是推动CompleteCare的策略，这是一家位于阿肯色州的小公司，声称与全国40家医院和400多家医生诊所合作。该公司在其网站上向潜在的健康行业客户自豪地表示，它“开创了患者在走出您的设施的那一刻就成为消费者的概念。”糖尿病女服务员April Dial表示，她直到离开热泉医疗中心几周后才意识到自己以这种方式被转变。

Dial说，一位医院财务顾问在十月份通过电话告诉她的母亲，热泉医院大约将她的债务折扣了50%，降至7,300美元，然后根据该公司与医院在六月份签署的合同将余额转移给CompleteCare。虽然她对转移感到惊讶，但Dial实际上在热泉医院签署了一份入院同意书，其中包含一小段授权医院转交她的账户。与医院以前的零利息付款计划相比，CompleteCare对Dial的前2,500美元余额收取5.75%的利息，最低每月付款为未偿债务的10%。CompleteCare最初仅对总账单的4,545美元应用10%的利率，并要求Dial每月支付455美元。

在11月初联系CompleteCare后，Dial请求对她的案件进行审查，该公司表示将把她的最低付款降低到125美元，无利息。CompleteCare总裁Steven C. Owen表示，公司改变条款是因为Dial的“情况在欠款方面非常严峻。我们的整个理念是尽量让付款变得简单。”

热泉医院的首席财务官希拉·威廉姆斯表示，医院转向CompleteCare是希望患者“如果被收取利息，会支付得更快。这就像信用卡一样。”CompleteCare在当地报纸上刊登了一则广告，以宣布这一变化。但她说，最近几周，医院在回应一位患者的投诉后重新考虑了这一安排。热泉医院决定，从11月9日起，使用CompleteCare的患者将不再被收取利息。“我们只是重新考虑了一下，决定这可能不符合我们患者的最佳利益，”这位医院高管说。

医疗融资中的可疑创新开始引起华盛顿的关注。立法者和国税局正在更广泛地调查非营利医院是否为无保险者提供足够的免费护理，以证明每年超过500亿美元的税收减免是合理的。参议员查尔斯·格拉斯利（R-Iowa），参议院财政委员会的排名共和党人表示，一些新的融资安排似乎削弱了超过5700家医院中一半以上享有的免税地位的理由。“我对一些非营利医院与银行、债务买家和信用卡公司在患者医疗账单上的亲密关系感到非常困扰，”格拉斯利在回应问题时表示。美国医院协会表示，它尚未研究相关融资，但该贸易组织一再声称，非营利机构提供了足够的社区服务，以证明其税收优惠的合理性。

在这个新领域的领导者之一，HELP Financial表示，它只是让医疗业务运转得更加顺畅。这家位于密歇根州普利茅斯的私人公司，其名称的首字母代表医院费用贷款计划，表示它已为全国100家医院的医疗账单融资近3亿美元。HELP以折扣价购买债务，然后向患者收取10%到18%的利息，分期为一到五年。“医院的动机实际上是让他们继续留在医疗业务中，而不是进入银行业务，”HELP副总裁史蒂夫·波萨说。

米娅和贾斯·雷迪克今年早些时候不情愿地成为了HELP的客户，然后发现他们欠公司一笔高达14.5%的账单，金额为6293美元。今年1月，36岁的米娅因轻微中风被紧急送往乔治亚州韦克罗斯的萨蒂拉地区医疗中心。检查显示她的心脏有一个小孔，这是一个先天缺陷，最终需要手术。米娅是一名药剂师，贾斯是乔治亚州的职业培训师，他们的年收入合计为9万美元，并有两个小孩。2005年贾斯成为独立承包商后，他们失去了州提供的保险，并选择在米娅中风时不投保以节省开支。这对夫妇以为他们能够以无息分期付款的方式支付6293美元的急救和检查费用。多年来，米娅的家人，韦克罗斯的本地人，一直使用萨蒂拉的内部付款计划。“这就是我们一直以来的做法，”她说。

但在米娅到达急诊室的那个冬季早晨，一位医院管理员告知雷迪克夫妇，萨蒂拉不再提供旧的付款计划。贾斯表示他感到沮丧，并拒绝在那天讨论钱。下周的会议上，雷迪克夫妇表示他们被告知有两个选择：在90天内偿还债务并获得15%的折扣，或者通过HELP融资。由于银行存款不足，雷迪克夫妇选择了HELP。由于米娅的状况分散了他们的注意力，他们没有询问关于支付利息的事。账单在3月寄来，利率为14.5%，这意味着每月需支付148美元。加上他们在另一家医院因米娅在2月接受手术而欠的24000美元，“整体债务的成本很难承担，”贾斯说。

折扣债务

萨蒂拉的官员表示，他们在2002年引入了HELP，以减少医院位于乔治亚州南部农村地区大量无保险患者的坏账水平。截至十月，HELP已收购了萨蒂拉的71.8万美元债务。HELP每支付给医院1美元的债务，需支付92美分。根据医院应收账款主管布伦达·威廉姆森的说法，萨蒂拉可以通过以更大的折扣出售债务来降低该公司的14.5%利率，但选择不这样做。

萨蒂拉的患者财务服务经理芭芭拉·G·阿尔伯特强调，雷迪克一家拒绝了萨蒂拉的折扣90天付款计划。她表示，随着越来越多的无保险患者未能支付医疗账单，萨蒂拉不得不依赖HELP。萨蒂拉的首席财务官卡特里娜·惠勒说：“当你去看牙医或兽医时，你知道你必须支付。如果你去医院，为什么应该有所不同？”HELP的波萨表示，决定适当利率的权力在于萨蒂拉和其他医院：“在一个市场上合适的东西在另一个市场上可能不合适。”

55岁的梅尔文·约翰逊是另一位萨蒂拉患者，他有保险，但与退休者倡导组织AARP的低成本保单并未覆盖他医生在九月份要求的结肠镜检查。约翰逊最终没有癌症，但这次就诊产生了3304美元的账单。他和妻子多洛雷斯每年从她在社区健康中心担任外展协调员的工作和他的建筑工作中赚取约35000美元。萨蒂拉的慈善护理截止线是联邦贫困水平的两倍，即两人家庭的27380美元。由于无法现金支付，约翰逊一家选择了HELP。14.5%的利率意味着他们的月付款为125美元。“这导致我们重新安排了预算，”35岁的多洛雷斯说。“我们不得不削减其他开支并减少储蓄。”

Satilla的Albert表示，这对夫妇本可以购买更好的私人保险。“他们在省钱，”医院经理说。她的同事Williamson补充道，HELP给医院带来了成本，因为Satilla在患者债务上给予HELP每美元8美分的折扣。

一些医疗融资项目设法在不向患者收取传统利息的情况下盈利。Aequitas Capital Management是一家位于俄勒冈州波特兰的私募股权公司，通过其CarePayment卡为在二十多家医院接受治疗的50,000名患者提供融资。CarePayment对在25个月内偿还的债务不收取利息。Aequitas首席执行官Robert Jesenik表示，他的公司通过以每美元约80美分的价格购买患者债务，然后寻求收回全额来赚钱。

但是，患者并不一定在使用CarePayment时更有利，因为他们有时会放弃医院对现金支付者提供的折扣。在密歇根州大急流城的Spectrum Health，一家由七家医院组成的非营利组织，自付患者如果能在30天内开支票，则可获得20%的折扣；在六个月内支付的患者可享受10%的折扣。使用CarePayment支付债务的患者则没有折扣。克利夫兰-马歇尔法学院的副教授Kathleen Engel提到CarePayment时表示：“这是加价，而不是降价。”Engel是一位消费者法律专家，她表示，由于医院在患者使用CarePayment时实际上收取更多费用，因此医院应根据联邦《真实借贷法》披露价格差异，相当于利率。

Spectrum的财务副总裁Joseph Fifer表示，其披露在法律上是足够的。Aequitas的健康市场高级董事总经理Steven M. Wright表示同意。Wright表示，Aequitas通过在向新客户发送CarePayment信用卡时披露其付款条款来遵守法律。

作为梅索迪斯·勒博纳赫医疗保健公司的首席财务官，克里斯·麦克林对所有这些发展越来越持怀疑态度。这家位于孟菲斯的12亿美元非营利网络的七家医院中，有五家服务于孟菲斯大量贫困人口。梅索迪斯并不出售医疗债务，而是给予自付患者50%的折扣。许多人可以在五年内无息付款。许多其他人的债务则立即被注销。梅索迪斯的一家设施服务于更富裕的客户群，另一家是该市唯一的儿童医院；这些单位为其他五家医院提供补贴。

麦克林说：“我们获得了很多税收减免，因此我们应该为社区提供一些利益。如果我们在医疗上治愈了某人，但在经济上让他们破产，我们真的做到了对患者最有利的事情吗？”

作者：布赖恩·格罗和罗伯特·伯纳，杰西卡·西尔弗-格林伯格