特殊药物成本：吉利德的丙型肝炎治疗引发反弹 - 彭博社

西玛·安德烈（Shima Andre），一位42岁的加利福尼亚州西好莱坞的自由职业图书编辑，在2011年12月的一个圣诞派对上得知自己感染了丙型肝炎。她的医生通过手机打电话告诉她，在年度体检中进行的常规血液检测显示她携带了这种损害肝脏的病毒。现在，她和她的丈夫——他们几个月前刚结婚——不得不推迟生孩子的计划，直到她摆脱这种潜在致命的疾病。安德烈推测，她可能是多年前戒掉的毒瘾感染了这种病毒。

超过300万美国人感染了丙型肝炎，这是一种通过吸毒者的针头、消毒不彻底的医疗器械以及在当前血液银行筛查标准实施之前的普通输血传播的传染病。像安德烈一样，许多丙型肝炎患者在多年内没有注意到症状。在此期间，肝脏可能会出现瘢痕，导致某些情况下出现肝硬化、癌症和器官衰竭。在安德烈被诊断时，标准治疗包括一种名为干扰素的注射药物，该药物治愈前景不确定，并且会引起流感样症状、贫血和抑郁等严重副作用。在咨询了她的医生后，安德烈决定推迟治疗，直到更好的药物问世。

去年十月，加利福尼亚州福斯特城的吉利德科学公司推出了哈维尼（Harvoni），该药物可以在短短三个月内完全治愈绝大多数最常见类型的丙型肝炎，并且副作用很少。吉利德为12周的治疗收费94,500美元。安德烈为自己和丈夫支付每月614美元的健康保险，申请了哈维尼的报销。她的保险公司安泰（Anthem），美国第二大健康保险公司，拒绝了她的申请。在一系列信件中，该公司指出她没有严重的肝脏瘢痕。“这种药物被认为在医学上没有必要，”安泰告诉她。

在5月15日，安德烈在加利福尼亚州的州法院起诉安盛，指控其违反合同。“这是一种危及生命的疾病，”她说。“我没有理由等到我的肝脏恶化才得到治疗。”她说，她的尿液已经变暗，并且感到剧烈的肝痛。安盛的发言人洛里·麦克劳克林拒绝对安德烈的投诉发表评论，因为该案件正在诉讼中。麦克劳克林补充说，通常情况下，安盛为“肝病更晚期的会员”提供哈沃尼的覆盖。

在过去的18个月里，哈沃尼及其前身索非布韦的出现，让全球数千万肝炎C患者看到了摆脱这种虚弱疾病的希望。自近二十年前HIV/AIDS药物组合问世以来，尚未出现过如此强烈的需求。与控制感染并且必须终身服用的HIV药物不同，哈沃尼和索非布韦通常能够快速消除它们所针对的病毒。（索非布韦与干扰素或第三种药物一起服用；哈沃尼将索非布韦与另一种吉利德化合物结合成一颗药丸，消除了对干扰素的需求。）

然而，治愈的承诺并不便宜。在2013年12月索非布韦获得美国食品药品监督管理局的批准后，吉利德宣布该药物的12周疗程费用为84,000美元，或每颗药丸正好1,000美元。这是生物技术公司Pharmasset最初计划收取的费用的两倍多，Pharmasset开发了该药物的早期实验版本，直到2011年吉利德收购了Pharmasset。2014年，索非布韦的销售额达到了103亿美元，成为历史上最赚钱的制药产品之一。在2014年最后三个月，哈沃尼又增加了21亿美元。吉利德的市值在五年内从290亿美元飙升至1670亿美元。其首席执行官约翰·马丁的净资产超过10亿美元。

由于吉利德的两种丙型肝炎药物的畅销，该公司已成为针对昂贵“专科”药物成本的反弹焦点，这些药物针对慢性疾病，如肝炎、癌症和多发性硬化症。根据安泰的数据显示，2013年美国的药品支出总额达到3300亿美元。到2020年，仅专科药物的支出可能达到4000亿美元。接受这些治疗的患者几乎从未看到总费用，但他们的保险公司看到了。超过两打州的医疗补助计划为低收入患者，以及像安泰这样的营利性保险公司，已将索非布韦的覆盖范围限制在严重肝损伤患者中。“从未有过药物的定价如此之高，以治疗如此大的人群，”美国最大的雇主和保险公司药物福利管理公司Express Scripts的首席医疗官史蒂夫·米勒说。去年12月，Express Scripts宣布将拒绝对每日一片的哈沃尼的覆盖，而是将患者引导至一种价格较低的竞争药物，该药物需要每天服用四到六片。

“从未有过药物的定价如此之高，以治疗如此大的人群”

国会也已介入此事。去年七月，时任参议院财政委员会主席的罗恩·怀登（民主党，俄勒冈州）和排名少数党成员查尔斯·格拉斯利（共和党，爱荷华州）在给吉利德的一封八页单行距的信中要求该公司提供其研发成本、营销费用的明细账目，以及在海外以更低价格销售索非布韦的计划。“鉴于索非布韦的成本对医疗保险、医疗补助和其他联邦支出的影响，我们需要更好地了解贵公司是如何确定该药物价格的，”他们写道。

吉利德的高管坚持认为，由于他们的药物能够迅速治愈丙型肝炎——为患者、医院和保险公司节省长期护理的费用——因此这些药物的价格是非常值得的。首席科学官诺伯特·比肖夫伯格表示，认为公司定价是出于贪婪的说法是“令人困惑的”。吉利德的企业和医疗事务执行副总裁格雷格·阿尔顿说：“价格是错误的讨论，价值才应该是主题。”首席执行官马丁指出，在解决丙型肝炎之前，公司率先开发了组合HIV药物，将其他地方发明的化合物与内部发现相结合，使药物更易于患者服用。“我们已经有了一个接一个的创新，”他补充道。对于许多患者来说，吉利德的药物确实是奇迹。但美国的医疗系统是否为这些药物支付了过高的费用呢？ 作为一对化学家夫妇的儿子，马丁获得了芝加哥大学的有机化学博士学位，然后在30岁之前发明了一种对改善某些HIV症状有帮助的药物。他曾获得美国化学学会颁发的著名伊斯贝尔奖，并于2008年当选为国家工程院院士。在吉利德位于旧金山南部总部的简朴办公室里，媒体回避的马丁懒散地坐着，吞吞吐吐，揉着头发，直到他的棕色头发看起来像一个繁忙的鸟巢。

他从会议桌上起身，去取一个视觉辅助工具：他编辑的1989年合集《核苷酸类似物作为抗病毒剂》的几个章节，描述了自那以来对FDA批准药物的研究。马丁拿起一支绿色马克笔，走到白板前，似乎放松了下来。他勾勒出替诺福韦二吡呋酯的复杂分子结构。他解释说，这种“逆转录酶抑制剂”对治疗HIV非常有用，使吉利德在2001年声名鹊起。使用该药物的商品名，他补充道：“那就是维瑞德！”

吉利德首席执行官马丁的身价超过10亿美元。

摄影师：保罗·萨库马/AP照片吉利德于1987年由迈克尔·里奥丹创立，他是一位拥有哈佛MBA的医生。他以《圣经》中提到的古老治疗树脂“吉利德的香膏”为公司命名。里奥丹试图将所谓的反义治疗用于遗传疾病的商业化，但他的计划在实验室中失败了。1996年，马丁接替里奥丹成为首席执行官，他从百时美施贵宝加入吉利德，希望基于他对核苷酸的研究追求抗病毒疗法，核苷酸是DNA和RNA的构建块。公司的董事长是唐纳德·拉姆斯菲尔德，他在2001年辞职，成为乔治·W·布什总统的国防部长。马丁后来也担任了董事长的职务。

2002年，马丁策划收购三角制药公司，这使吉利德获得了一种化合物，并与Viread结合，制造出畅销的抗HIV药物Truvada。两年后，吉利德与百时美施贵宝达成协议，获得第三种HIV药物的使用权，吉利德将其加入组合，创造了Atripla，这是第一种将治疗艾滋病所需的所有药物整合在一天一次的药丸中的药物。Atripla仍然是主要的收入来源，去年产生了35亿美元的收入；Truvada带来了33亿美元的收入。

吉利德从老牌制药公司制造第一代HIV药物的失误中吸取了教训，这些公司抵制为发展中国家的患者降低价格。2003年，该公司启动了针对贫困国家的分层定价计划，包括向印度的仿制药制造商出售许可证。起初进展缓慢，但该倡议最终成为行业的典范，并为超过750万贫困艾滋病患者提供了低成本的治疗。

吉利德的7500名员工致力于将药物送到病人手中，无论他们的经济能力如何，马丁说。“对于美国来说，有获得[艾滋病毒治疗]的机会，对于非洲也是如此，”他说。任何人质疑公司的动机都让吉利德的高管感到无知，甚至是冒犯。“患者想要并需要我们发明的东西，”阿尔顿说。“这些都是令人惊叹的产品。听到我们要求太多的批评让人感到沮丧。”

到2011年，投资者开始担心吉利德的艾滋病毒业务增长放缓以及其组合疗法关键成分专利的最终到期。吉利德加入了几家将资源转向丙型肝炎的公司。除了美国的300万受害者外，全球约有1.5亿人被认为患有这种疾病。制造商默克和Vertex制药在2011年推出了提高治愈率的药物，但仍需数月的有毒干扰素，并导致额外的副作用。吉利德的生物化学家寻找有效的替代品，毕肖夫伯格回忆，但“似乎没有什么有效。”

吉利德管理层并没有仅仅加大对自身研发的投入，而是命令研究人员合成和测试每一种竞争化合物，目的是收购最佳产品。对于丙型肝炎，一个明显的赢家出现了：PSI-7977，这是一种由Pharmasset开发的实验性药丸，这是一家位于新泽西州普林斯顿的初创公司，拥有82名员工，市场上没有产品，且在前一个财政年度亏损9100万美元。

在2011年9月，马丁和约翰·米利根，吉利德的总裁和另一位博士科学家，与他们在Pharmasset的同行会面。他们提出以每股100美元，或80亿美元的价格收购这家小公司。在10月初，Pharmasset秘密分享了未发表的数据，显示PSI-7977治愈了临床试验中的所有40名患者，没有显著的副作用。马丁和米利根将报价提高到每股125美元。感受到机会的Pharmasset通过征求竞争性报价作出了回应。

在11月，吉利德将报价提高到每股135美元，然后是137美元，或110亿美元，交易就此达成。吉利德的三位高级管理人员都是公认的抗病毒专家，吉利德能够果断行动，桑福德·C·伯恩斯坦的分析师杰弗里·波尔吉斯表示。“他们不需要有15个不同的委员会来分析并撰写报告，”他说。吉利德支付的94%的溢价高于当时Pharmasset的交易价格，成为大型制药行业收购中最丰厚的。

后来向证券交易委员会提交的合并文件显示，Pharmasset联系的其他公司从未提交正式报价。米利根表示，吉利德的激进举动使竞争对手感到气馁。然而，从某种意义上说，吉利德是为了确保这一奖品而与自己竞标。合并文件还透露，Pharmasset曾初步考虑以36,000美元的价格推出PSI-7977，这一价格不到吉利德最终收取的三个月治疗费用的一半。（在修订的文件中，Pharmasset后来将预计价格范围调整为36,000美元至72,000美元。）

一旦拥有了PSI-7977，这是一种通用名为索非布韦的核苷类药物，吉利德便开始完成临床测试，同时排除竞争对手。在交易时，Pharmasset与百时美施贵宝达成了测试索非布韦与另一种实验性丙型肝炎药物的协议。最终，吉利德专注于自己内部的组合，而合作并未推进。与此同时，百时美施贵宝在2012年花费了25亿美元进行了一项独立的丙型肝炎收购。然而，到年底，它因毒性副作用而放弃了所收购的主要药物。

在2013年，吉利德将索非布韦提交给FDA，提议将该化合物作为Sovaldi上市。该机构药物评估中心的高级官员爱德华·考克斯在12月称该批准为“对某些慢性丙型肝炎患者治疗范式的重大转变。”彭博情报的研究人员估计，丙型肝炎药物的销售在十年内可能超过1000亿美元，而吉利德拥有市场上最好的产品。 越来越多的制药制造商正在寻求开发特种药物，因为与Sovaldi和Harvoni相关的丰厚回报。利润可能非常可观，因为美国的医疗保健融资系统允许公司收取他们选择的更多或更少的费用。在欧洲，政府直接与制造商谈判，这使得价格保持较低。在美国，情况并非如此。联邦老年人保险计划Medicare被法律禁止利用其规模进行折扣谈判。

直到去年，专科药物的通货膨胀在一定程度上被像胆固醇治疗药物立普妥（Lipitor）等大卖药的专利到期所掩盖，这减缓了整体药品支出的增长。但根据纽约咨询公司IMS Health的数据，2014年药品成本上涨了13%，达到3740亿美元，这是自2001年以来的最大增幅，其中很大一部分是由于对索非布韦（Sovaldi）、哈维尼（Harvoni）和其他专科药物支出的激增。自2010年以来推出的38种癌症药物中，有一半的月费用为1万美元或更多。根据纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的数据，所有这些药物的月费用至少为5000美元。其中一些药物仅仅延长了几个月的预期寿命。

与经济学101的核心教训相悖，专科药物之间的竞争并没有抑制价格，因为制造商往往会相互匹配涨价。在1990年代，多发性硬化症药物的年费用通常约为1万美元。随着新的多发性硬化症治疗药物进入市场，研究人员在4月的《神经学》杂志上报告称，旧药的价格已上涨到新药的更高水平。如今，所有多发性硬化症药物的年费用为5万到6万美元，或更多。

在这样的环境中，吉利德（Gilead）以每片1000美元的价格推出了索非布韦。在2013年12月之前，该公司几乎没有提供任何线索表明它会收取如此高的费用，Express Scripts的米勒（Miller）表示，该公司为雇主和保险公司创建覆盖药物和共付费用的清单并谈判价格。该福利管理公司为约8500万名个人会员提供服务。米勒声称，吉利德“选择恰好1000美元[每片]使其作为科学推导价格的辩护变得更加困难”。他补充说，这一高价“让我们的[企业]客户完全感到意外”，“在这一年最后一个月出现这样的情况，根本不在2014年的预算之内”。医院和保险公司对索非布韦的推出感到措手不及，布莱根和妇女医院的院长贝茜·纳贝尔（Betsy Nabel）在4月底的波士顿会议上表示，这“是如何不合作的案例研究”。她补充说，她的机构没有为高昂的价格做计划，这给马萨诸塞州的医疗补助预算带来了压力。

由索非布韦和哈维尼引发的一些动荡源于它们的费用一次性到位。许多尚未经历最严重症状的丙型肝炎患者基于希望能最终出现与吉利德的药物一样好的药物而推迟治疗——有些人甚至推迟了多年。积压的需求让所有人，包括吉利德的管理层，都感到意外。“这对系统来说是一次瞬间的冲击，管理医疗很难吸收，”米利根说。

与HIV和大多数其他慢性疾病的药物不同，患者需要在几十年内服用并支付费用，吉利德的丙型肝炎药物的账单几乎立即到期。吉利德的阿尔顿将支付艾滋病治疗的费用比作承担抵押贷款，而支付索非布韦或哈维尼的费用更像是用现金买房。

在FDA批准索非布韦的四天后，米勒告诉彭博新闻，一旦竞争对手推出大致相当的丙型肝炎疗法，Express Scripts将优先考虑更便宜的替代品。“我们将确定哪些药物可以相互竞争，并做出一些非常艰难的处方决定，”他说。

吉利德的高管表示，他们在索非布韦定价方面给了行业足够的通知，包括在宣布其获得FDA批准的新闻稿中。然而，一旦2014年敌对行动爆发，米利根承认，“我们并不太确定如何回应Express Scripts。他们每天都在鼓噪。”马丁仍然拒绝直接参与：“我不会对特定公司发表评论，”首席执行官说。

到2014年11月，哈佛大学健康法与政策创新中心发现，27个州的医疗补助计划已将索非布韦的使用限制在严重肝病患者中，而一些州还对近期有药物滥用问题的人实施了访问限制。米利根在华盛顿布鲁金斯学会的一个研讨会上回应了对索非布韦84,000美元价格标签日益增加的不安。他说，公司收取他们认为市场能够承受的费用。“我们非常认真地考虑我们为系统带来了什么价值，”他解释说，“但归根结底，定价分析相对简单：其他疗法的当前成本是多少？”他继续说道：“我们提供了更多的价值、更好的结果、更短的持续时间、与标准护理相同成本下更好的患者体验。”

在布鲁金斯活动上，其他人看法不同。安进公司临床健康政策执行副总裁萨姆·纳斯鲍姆将吉利德的定价策略描述为“向上竞赛”的一种贡献，这并不是一种赞美。“这种不断增加的、越来越昂贵的药物和不断上升的医疗费用的趋势，对于个人和我们的国家来说是可持续的吗？”他问道。

在12月，Express Scripts兑现了其排除吉利德的Harvoni药物的威胁，从1月1日起开始实施。Express Scripts表示，它只会允许覆盖一种竞争性的丙型肝炎药物Viekira Pak，该药物由位于伊利诺伊州北芝加哥的AbbVie公司开发。Viekira Pak的12周治疗费用为83,319美元，但生物技术公司提供了“显著折扣”以换取独占权，Express Scripts表示。

根据Express Scripts的米勒的说法，吉利德私下提供了一个不太可观的单数字百分比折扣。“这正是我们的计划赞助商雇佣我们做的事情——谈判并努力使药物更实惠，”他说。“我们认为这将是癌症、类风湿性关节炎和许多其他昂贵的专业领域将要发生的第一步。”

在1月，吉利德与 CVS Health达成了自己的保密折扣协议，后者是第二大药房福利管理公司，同意提供Sovaldi和Harvoni，而排除AbbVie的药物。此外，吉利德表示，整体上它将在2015年在美国提供平均46%的折扣——包括给予退伍军人、贫困者和其他群体的政府项目的折扣——相比于去年的22%。Sovaldi和Harvoni的销售持续超出华尔街的预期。4月30日，该公司报告称2015年第一季度的丙型肝炎药物收入为46亿美元，是去年同期的两倍。（相比之下，AbbVie报告Viekira Pak的第一季度销售额为2.31亿美元。）在2015年头三个月，美国和欧洲约有90,000名患者开始接受Sovaldi或Harvoni的治疗。对于2015年全年，吉利德将所有药物的销售预测提高至280亿至290亿美元，之前的预测为260亿至270亿美元。

马丁对出色的财务表现没有任何歉意。他指出，他收到了数百封来自感激的丙型肝炎患者的个人信件，并且“医学界对我们所做的事情非常非常支持。”

事实上，没有人质疑消灭丙型肝炎的长期公共健康益处——吉利德的药物有潜力做到这一点，只要足够的患者能够获得这些药物。但美国医疗保健系统的特异性意味着成本不会被合理分配。

在一个日益流动的就业市场中，越来越多的工人在更换雇主时从一个保险计划转移到下一个。医疗补助受益者根据他们的情况在公共项目之间流动。65岁时，许多人在符合医疗保险资格后离开商业保险市场。因此，一个保险支付者今天可能面临一笔可怕的丙型肝炎账单，而其收益——避免住院和手术——将在患者的整个生命中累积给社会。

吉利德已经建立了多种项目，以补贴没有保险的患者和那些无法负担共付款的投保人。该公司还遵循了其在艾滋病毒药物方面设定的模式，在海外推出了折扣分层定价和一项许可计划，使印度仿制药制造商能够生产低成本的丙型肝炎药物。但吉利德高管承认，如果医疗补助和安森保险等支付机构施加报销限制，这些降低价格的部分措施将无法惠及所有患者。米利根表示，美国社会需要做出艰难的选择。“这不是吉利德推动这个对话的责任，”他说。“这是公共政策制定者推动这个对话的责任。”

这种分析对安德烈（West Hollywood的图书编辑）提供的安慰微乎其微，她正在起诉安森（Anthem），因为安森拒绝报销她的哈维诺（Harvoni）费用。“这太疯狂了，”她说。“这就像告诉一个乳腺癌患者，你必须等到第三阶段癌症才能接受治疗。”吉利德（Gilead）的高管们同意这一点。更不确定的是，美国是否能承担这些费用。