约伊兹的仓鼠顾莹：为什么“药价暴涨55倍”不合理？

去年9月，美国的一家生物制药企业图灵制药（Turing Pharmaceuticals）一夜之间“红”遍全球，因为图灵制药在收购了用于治疗艾滋病并发症的孤儿药乙胺嘧啶片（商品名Daraprim）之后，将其出厂价从每片13.5美元涨至750美元，药价一夜暴涨55倍，引起公愤。而随着该公司的CEO去年12月17日因为涉嫌证券欺诈被捕，这件事似乎就此画上了句号。然而在为这种行径表示愤怒之余，不少人也开始思考一个问题——究竟什么样的药物定价才算合理？

实际上，药物定价受到多种复杂因素的干扰，并非简单的“生产成本+企业盈利”。很多时候，看起来昂贵到令人咋舌的药价反倒有其合理之处，而表面上的“便宜药”其实可能并不便宜。

图灵制药CEO被捕

药物定价，就是“生产成本+利润”？

在很多民众心中，商品的定价似乎只包含了两个部分：商品的生产成本，和厂商、中间环节的应得利润。然而这种在农耕时代似乎有着些微合理性的观点，在现代社会中非但行不通，还会闹出各种笑话，例如朋友圈里“iPhone手机成本仅为XX元，苹果公司坐收暴利”的文章，就是犯了这种错误。当然，并非没有药物的定价适用这种简单粗暴的方法，诸多仿制药（又称“非专利药”）的定价便基本符合这一特点。

仿制药往往是在某一款药物的研发者（“原研企业”）所持有的药物专利到期之后，各家并未研发该药的药企生产并推向市场的产品。这些企业无需负担药物的研发成本，直接导致仿制药的价格要比研发者所生产的药物（原研药或“专利药”）的价格低上不少。这一现象在那些研发耗费很高成本的药物中尤为显著，例如著名的白血病治疗药物伊马替尼（imatinib），原研药的价格达到了每月2万多元，但在该药的专利过期之后，众多仿制药的价格只有每月约2000多元。

哪些因素左右了药物定价？

药物定价问题在原研药上就会变得更加复杂。一般情况下，一款新药的研发需要经历漫长的过程：

**化合物筛选：**由于现代药物以单一/复方化合物或是生物制品的形式为主，因此从化合物库（包含具有各种各样特性的化合物的数据库）中筛选可能的药物，是大多数药企在研发药物时的第一步。除此之外，相当一部分来源于天然物质（如微生物发酵产物）的药物，需要药企的科学家们通过自然考察来进行筛选。

**前期研究：**初步筛选到可能的药物（并为其注册专利）后，在离体细胞、实验动物上进行临床前试验，可以帮助科学家了解化合物的基本特性和潜力，大部分的化合物将在这一关即被舍弃。少部分通过临床前试验的化合物，药企将会在健康志愿者或少量病人中开展I期临床试验，以明确化合物的安全性和初步疗效、药代动力学特性等。

**后期研究：**在I期试验被证明有研发价值的药物，将会进入由数十或数百名患者参与的II期临床试验，以进一步探讨药物的安全性和有效性。倘若II期试验获得积极结果，药企一般会在大量患者中进行III期临床试验，根据其结果考虑申请上市问题。在少数情况下（例如药物在II期试验中出现突破性结果），药企在II期临床试验结束后也会申请上市许可。如果获得监管部门批准，药企可以直接将药物推向市场，并在专利有效期（尽管化合物专利往往有15年，但其中近半时间会损耗在临床试验上，因此实际有效期在7~10年左右）内独家生产该药。

药物研发的漫长过程无疑是为了确认药物的有效性、安全性等信息，但它们所带来的成本也是巨大的：在很多大型跨国药企中，利润的10%甚至更多会被用在研发环节上，具体到药物而言，每款新药的上市前研发成本会在数亿美元左右，个别甚至高达数十亿美元。这样一来，为了保证其有利可图，药企给原研药的定价之中，总是会包含这些研发成本，因而使很多原研药的价格是由研发成本、生产成本和利润共同组成的，其中研发成本占比最大。

然而在少数情况下，药物的成本并不遵循上面的介绍。其一是由于部分药物的化学结构过于复杂，从而大大提高了其生产成本在价格中的占比（有时甚至会超过研发成本）。例如治疗乳腺癌的海洋来源化疗药物艾日布林（Eribulin）的结构就十分复杂，以至于该药的生产被公认为“世界上最复杂（62步）的有机合成”，这也直接导致该药的单疗程售价高达2000英镑，相比其他普通化疗药高出不少。其二是仿制药企在仿制某些药物（尤其是胰岛素）时，受专利（很多原研药企会申请化合物专利之外的辅助专利，如工艺、剂型专利）或技术限制而需要自行研发药物的部分生产步骤，这也为仿制药增加了一定的“研发成本”。

什么样的药物价格才趋于合理？

前面已经提到，研发成本在大多数药物的价格中占了大头。随着近些年各国物价和人力资源价格的波动，以及研发更有效新药的难度增加，药企的研发成本和生产成本随之水涨船高。这无疑会造成一种现象——新上市的药往往“更贵了”。而在某些情况下，新上市的药物可能与已有药物相比，表面上“没有什么优势”，这更进一步地加重了消费者的疑问：昂贵的药物价格，究竟合理吗？

在药物定价方面，我们总是能找到一些极端事件。例如在2013年年末于美国上市的丙型肝炎治疗药物索氟布韦（Sofosbuvir，商品名Sovaldi），它的定价为每个为期12周的疗程8.4万美元。该药的服用方法为每日一片（每个疗程仅需服用84片），折合下来，每片索氟布韦的价格就达到了破天荒的1000美元。尽管索氟布韦有着传统治疗方法所难以望其项背的好处（缩短了治疗时间、避免了副作用较大的药物的应用、大幅提高了疾病治愈率），但上市后不久，这一价格还是迅速引发了广泛的争议。相当一部分民众和保险公司（在美国，绝大多数人投保私营医疗保险）认为该药的价格“荒唐”、“不合逻辑”，连美国参议院都对吉利德科学公司（索氟布韦的原研企业）展开了为期18个月的全面调查。

这么一小片的药价高达1000美元

不过在此事件引发争论后，医学专家对索氟布韦的定价通过药物经济学手段进行分析，结果表明“定价虽高，但尚无不合理之处”。这是因为虽然索氟布韦的短期定价（每疗程8.4万美元）十分高昂，但它和丙型肝炎此前的最佳疗法（平均每疗程8万美元）相比价格并未高出太多，却具有极其明显的优势（治愈率95%以上，此前最佳疗法的治愈率接近50%）。加之通过索氟布韦治愈丙肝病毒感染之后，可以有效地避免丙型肝炎进展所带来的肝硬化、肝癌等并发症，而治疗这些并发症的费用要远高于索氟布韦的定价。

对于另外一类药物——适用患者人数非常少，或是治疗罕见疾病的“孤儿药”而言，昂贵的定价则可能是让患者得到治疗的唯一方法。“孤儿药”由于其研发生产过程特殊且较普通药物更艰难，综合成本本身便会高于常规药物；这些药物非常之小的患者群和销量，又使得药企倘若以正常价销售药物，便难逃亏损的命运。因此，药企的高定价在一定程度上反倒可以让患者能够获得有效治疗，而那些难以负担药费的患儿，只需由社会福利机构（或药企）负担其费用即可，此类情况已有很多成功的先例。“孤儿药”定价很低的情况也有发生，但往往在最后会带来让大多数人意想不到的结果——在中国，治疗罕见病婴儿痉挛症的药物促皮质素（ACTH）便有着很低的政府定价，但由于该定价实在是难以维持药企的生产线，最终导致该药大范围断货，患者只能寻找替代治疗。

“药价暴涨55倍”是否合理？

在文章的最后，我们不妨回到著名的“药价暴涨55倍”事件之中。该事件中乙胺嘧啶的定价（每片750美元）并非是因为旧价格难以维持生产（该药以每片13.5美元的价格销售了数年，并无断货现象出现），也和研发与生产成本毫不相关（乙胺嘧啶于1953年上市，早已过了专利保护期，此时的药价已经不会包含研发成本，且该药的生产成本仅为不到1美元），药企声称的“增加价格以促进其他药物研发”也丝毫站不住脚。因此，各大媒体对该行为一致的否定态度并无问题，它的定价实在是太离谱了。

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