马平：用中学知识建模，理解医保涨价问题
国务院前天发出文件，提出了新的医疗保险政策：国务院：整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例 。
城乡医保指的是没有稳定工作的那些人，本来是没有医保的。后来经济发达了，允许他们交一点象征性的钱也享受医保。不够的部分由政府出钱补上。现在政府依然要补贴这部分人口，但必须提高个人缴费的比例。
十天前还有另一个新闻：财政部长楼继伟《求是》撰文透露退休人员参加医保或缴费
楼部长的新闻则表明，职工医保这一块也要多收钱了，过去退休的人不用交钱直接享受医保，将来可能也得从退休金里拿出一部分补给医保基金。总而言之，从个人视角来看，享受医疗保险的成本将明显提高。
我能想象普通民众看到这两则新闻的心情。但政府为何要在新年气氛里急着宣布如此煞风景的政策？我对医疗和社保行业都不算内行，下面我用初中学到的算术知识梳理一下逻辑。
首先，建立一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。
这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。
每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这意味着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。
医疗开支的增加势必带来平均寿命的增加，我们可以假设这个社会的人均寿命因此增加了1年，平均死亡年龄变成了61岁。于是民众代表和政府一致认为，这是个好事儿，我们应该持续这个趋势。于是提出了一个政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。
听起来这是个比较轻松的任务，因为医疗投入年年指数增长，从11元增长到12.1、13.31、14.64……而平均年龄的提高指标却始终不变，所以难度应该不大。
但是，现实不是玩游戏。要注意到前面的模型有一个假设——医疗开支和平均年龄无关，即61岁的人和59岁、30岁的人都需要同样的医疗开支；把平均寿命从60岁提高到61岁，难度和65岁提升到66岁是一样的。这个前提显然和现实偏离甚远。
从生物学来看，人是一种设计寿命只有30多岁的生物，到了中年就频繁出现各种小毛病，60岁以后器官磨损已经不可逆，维持生命所需的成本急剧上升，多少钱都能填进去。到了100岁左右，无条件维持生命的费用已经迅速接近天文数字，可以打败任何固定额度的经济投入。
当然，医疗费用的增长也不含糊，可以随着经济总量的增长而指数增加。如果每年的增长率是10%，7年就能翻番，25年就能变成十倍。这种增长能填满医疗投入这个无底洞吗？
很遗憾，不能，因为在所有医疗开支中，人力成本占用的比例极高。
人体是一个非常复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会有一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。
医生和护士也是普通的社会成员。如果全社会的工资以指数增长，他们的收入也必须同步增长。在前面的模型中，医疗投入虽然每年增长10%，但社会平均工资也每年增长10%，即能雇佣的医护人员总量保持不变。换句话说，指数增长的医疗投入不能明显提高医疗服务的数量，更高的医疗需求必须靠医生自身素质的提高来拉动。如果一定要短期内迅速提高医疗服务水平，就必须在收入增长的同时雇佣更多的医务人员。中国每年做统计年鉴，社会服务方面一个重要参数就是每千人的医生比例。建国初期这个数字只有0.6-0.7，现在逐步上升到1.7左右，这这也必然意味着医疗开支占总收入的比例越来越高，即让所有人都觉得“看病越来越贵”。
既然医生的收入也要指数增长，那么在平均寿命增长导致医疗需求上升的时候，等比例的医疗开支肯定无法完全填平这个大坑（除非像当前政策这样压制医护合法收入）。有了这个结论，我们回到最初的模型，回顾一下那个貌似轻松的目标：
【这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（也是我随便写的），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。
……政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。】
这个指标如果是全社会的政治指标，在遇到障碍时就必须牺牲其他方面来完成。现在医疗开支占个人消费的20%，全社会总开支的10%。如果大家不愿意削减其他方面的消费，不愿意把20%的消费比例提高到25%……30%，那就只能在用于全社会投资的那50%里面打主意了。比如说，过去50%的财富用来投资，现在降低到40%，用于医疗的投资就能凭空翻一番，而不影响日常消费。
当然，人无近虑必有远忧，日常消费没有变，医疗水平提高了，必然有某些利益受到了损害。具体到这个问题，就是经济增速被压低了。如果投资回报率保持20%不变，投资率从50%降低到40%，经济增长率就从10%下降到8%。
10%和8%有什么区别？从短期内看几乎没区别。但从长期来看，医疗费用的增速也会跟着经济总量下降。但这个“长期”还是很长的。从同样的起点出发，如果采用10%经济增长、10%医疗开支比例的方案，要将近40年才能追平8%经济增长、20%医疗开支比例的方案。这个周期几乎可以和人的生命相比了，要知道40年前还是文革年代呢。所以，一旦提高医疗水平这个福利指标被上升为政治任务，政府和民众都很容易选择降低投资来换取眼前的高水平医疗服务。至于几十年后的事情……谁在乎呢？
但中等收入陷阱不会因为眼前的安逸而放过你。
所谓中等收入陷阱，掉进去的最主要原因就是搞错了福利的本质。福利是经济增长的赠品，而不是社会调控的直接目标。一旦福利增长成为不可置疑的政治目标，就会逐渐侵蚀社会的发展潜力。而经济增速越下降，民众对福利的诉求就越高，政府发福利维稳的压力也越大，最终形成恶性循环，耗尽社会的增长动力，把经济拖入停滞。
正如前面所说，医疗福利和其他福利不同，非常依赖于人力，很难因为经济的指数增长而显著提升。所以，随人均寿命提高而增长的医疗需求非常“危险”，是所有福利中最容易压低投资率的一项。中国的现状是不是如此呢？
就我的回忆，80年代末到90年代初，周围大多数老人（其实也只是60多岁）的死因往往是模糊的“吐血”、“摔坏了”、“喝酒死了”、“一口气没上来”……而不是明确的“肺癌”、“脑溢血”、“肝硬化”。到了90年代依然如此，直到21世纪，县城和乡镇上的老人才逐渐有了明确死因，乃至在去世前数年就开始知道自己的病情，有针对性的治疗或缓解。这反应的就是中国经济总量的提升，以及医疗费用占GDP比例从3%逐步上升到5.2%的过程。在这个过程中，越来越多的人得到了正规医疗的支持，人均寿命从60多岁逐步上升到70多岁。尤其是在胡温执政后期，随着城乡医保和新农合的全面推行，中国90%以上的家庭都敢于走进现代化医院的大门（虽然还需要一定的决心），拒绝在70岁的年纪等死。
然而，就我对周围普通中国人的观察，大多数人一方面并没有意识到医疗开支相对提升的必然性，另一方面也认为预期寿命的提升理所当然的要持续。虽然中国人均预期寿命只有70多岁，但许多有能力、有良好医保的家庭会在老人70多岁生病的时候依然不采取保守疗法，而是信心十足地动手术，做积极治疗。当然，这并不耽误他们抱怨医疗费用（自行负担的很少一部分）太高，在涌向少数大城市医院的同时，想方设法逃避医疗费用。
必须承认，这是一个伟大的人道主义进步，但人道主义如果被当成一个必须实现的政治目标，而不是经济增长的成果，就不可能持续。2010年之后的福利扩张，很大程度上脱离了实体经济增长和工业繁荣，是政府单方面推动的结果。政府的高比例补贴暂时支撑了福利，提高了医疗消费需求，却没有让民众意识到这是用之于民取之于民的负担。就在很多地方政府靠土地财政支撑福利开支的同时，房价的上涨也饱受诟病。几乎所有人都认为政府应该提供更多的福利，乃至完全免除普通人的医疗支出。
低保、城乡医保和新农合保险全面铺开的头几年，一方面居民还没有习惯于使用自己的福利，另一方面经济形势很好，增速保持在两位数上下，足以用增长来掩盖问题。等到货币刺激政策效果逐渐退潮，房地产业和实体经济一起停滞，在过去10年间快速扩张的福利经费就逐渐滑向寅吃卯粮的境地：
【基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。
收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性，对此《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。】
而这并不是最紧张的日子，因为从人均年龄和就医习惯来说，中国大多数人并没有充分利用医保系统赋予自己的福利。用我一个朋友的话说，中国的医院之所以还没有瘫痪，只能说中国老百姓还是太淳朴（无知）了。可以预计，接下来几年，中国的医保开支还会急剧上升。医保和社保基金的破产可能比预计的日期更早到来。
怎么办？
钱不够花，就要从其他地方挪过来。有人说加税，也有人说划拨国企股权，用分红填补社会福利这个大坑。但无论哪一种选择，本质上都是减少长期投资来维持福利：
【该省将山东能源集团(Shandong Energy Group)、山东机场有限公司(Shandong Airport Ltd)以及山东盐业集团(Shandong Salt)三家国企30%的股权——总价值33亿元人民币（合5.32亿美元）——划转到了省社保基金。省政府表示，最终将计划对所有471家省属国企进行类似的股权划拨。】
**这样的手段作为暂时的调控可以考虑，如果成为长期国策……中等收入陷阱在向我们招手。**实际上，考虑到医疗保险和退休金的双重黑洞，可以说中国已经一只脚踏进中等收入陷阱了。
我们再回到最初的模型：
【一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。】
我们前面的讨论仅仅考虑了医疗开支随年龄而变动的问题，就已经模拟了现在的医保危机。解释了第一则新闻的背景：《整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例》。但现实生活中还有退休问题。从全社会的角度考虑，60岁退休，不再参与财富生产，这意味着之后的医保投入只有投入没有“回报”。老人身体健康，对亲人来说当然是个慰藉，对全社会来说却是一个有进无出的财务“黑洞”。
更要命的是，退休医保开支具有“自我提升”的性质。用我一个朋友的话说：“许多福利给一次就够了，唯独花在退休医保上的每一块钱，都在为将来制造更大的开支”——延长退休者的寿命意味着付出更多的退休金，付出更多的医疗开支。就算用医疗手段根除了某项疾病，减少了眼下的护理开支，自然规律也一定会在10年后或更久的未来重新把类似的开支带回来。所以，一旦把退休问题引入我们的模型，问题只会更严重。所以我们看到了财政部长新年伊始的的另一个表态：楼继伟透露退休人员参加医保或缴费。
当然，我完全能想象普通中国人对政府此举的愤怒心态。两则新闻下面的网友表态是这样的：
国家控制财政支出，避免滑入中等收入陷阱的局部政策调整为何会遇到如此之大的阻力？这不能简单地归咎为网友短视、自私。毕竟寿命的延长也意味着他们50年后还会生活在这个国家，没理由他们会希望长期的经济增长减速。为了解释这个问题，我必须引入前面那个模型中忽视的另一个参数：贫富差距。
【忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率】
在一个贫富差距很低，政府廉洁高效、公民参政路线清晰的社会里。社会保险的功能仅限于平摊风险和储蓄。每个人都可能遇到重大疾病，每个人都会衰老，所以我们平时就要存起一些财富用于全社会投资，需要时再取出。即社保本质上是每个人自己的钱，只是在时间和概率上出现了转移。在这种情况下，人均寿命越长，普通人会越理智地考虑社保政策，支持全社会的长期投资。不会随便要求提高眼前的福利标准。至少政府可以通过解释和科普来避免政策遭到全面抵制。
但是，如果贫富差距明显，统一的国家社保和医疗保险就将同时具备“劫富济贫”的作用。一方面社保会通过税收从企业和国家获得支持，另一方面社保对于富人和穷人的性价比完全不一样。富人缴纳5倍的社保，获得的回报可能只有穷人的2-3倍。在这种情况下，占人口大多数的平民会认为削减福利是给富人减负，给穷人增压，从而激烈反对任何降低社保（包括医保）标准的政策。政府为了避免政治动荡，或是减少换届风险，只能年年调高社保标准，直到财政崩溃。欧洲经济停滞，希腊、委内瑞拉国家破产，都是类似的原因，中国的情况如何呢？
【近30年来，中国居民收入基尼系数从80年代初的0.3左右上升到现在的0.45以上。而据PS2012资料估算，2012年，全国居民收入基尼系数约为0.49，大大超出0.4的警戒线。财产不平等的程度更加严重。估算结果显示，中国家庭财产基尼系数从1995年的0.45扩大到2012年的0.73。顶端1%的家庭占有全国约三分之一的财产，底端25%的家庭拥有的财产总量仅在1%左右。】
这就是新的社保政策招来一片骂声的原因。
进一步说，贫富差距大、政府腐败，意味着平民不信任富人和政府主导的投资，不相信这些投资会在长期改善全社会的福利。虽然大多数富人的财富的确被用用于投资而不是奢侈消费，虽然政府也的确能把大多数税款用于修建基础设施，但从平民的视角看来，**富人的奢侈消费、官员的腐败和特权都说明他们投资的的不可信。与其让他们积攒财富进行投资，还不如眼下就尽可能多切分一些社会财富发福利。**再加上中国并没有非常清晰的参政路线，官方文宣机构水平极其低下，平民根本不会相信政府和企业说的“长期发展战略”，只会对眼下增加福利感兴趣。
这就是中国可持续发展的最主要障碍。无论你对平等和效率的关系怎么看，眼前的事实已经证明，没有平等就无法通过激进政策来提高效率；无论你认为是否有必要让平民参与政治讨论，政府和平民之间的疏离感已经在消耗国家的潜力了。当然我不是说大锅饭最好，民粹主义万岁，但中国唯一的选择是在21世纪重建新型的平等社会结构，以及更清晰、更合理的平民参政体制。否则现代化之路一定会和大多数资本主义国家一样，通往一个貌似温馨的中等收入陷阱。
放下中国当前的问题不谈，如果没有这些政治性障碍，社保政策可以做出怎样的调整呢？作为一个财政学的外行，让我批判一下现行政策还凑合，让我提方案……我只能说几条直观的看法。
**首先，延迟退休势在必行。**随着人均寿命的增长，随着平均教育年限的增加，60岁退休可能意味着劳动时间在整个寿命中低于一半。既然劳动是财富的最终来源，那么锁定退休年龄反而是破坏了人类社会的旧规则——人生的主要任务是劳动。所以，可以根据财政测算，设定一个人均寿命和退休年龄之间的公式，每当人均寿命增加，就按照一定比例延后退休年龄。当然，为了增加选择自由，也不妨采取弹性退休年龄，即在一定年龄后，越晚退休拿到的退休金比例越高，从而鼓励有劳动能力的人积极创造财富。
**其次，医保也可以采取弹性政策，在提高个人自付比例的同时，让不同的人购买不同层次的保险。**毕竟不同的人对人生的态度可能大相径庭，有人认为年轻时自在一些很值得，有人觉得寿命长一些更重要。有的人可能希望用余生换一次浪漫的旅游，有的人或许愿意在养老院的走廊里聊天到90岁。如果采取统一的医保政策，在同一个基金下提供卫生服务，很可能会导致一部分人非自愿地补贴另外一些人，也不利于公平和效率。所以，不妨在提供托底政府医保的同时，提供多种医保套餐供选择。用市场规律来控制医保的无限制增长。
本次国务院提出的医保改革意见在建议增加个人缴费额的同时，也提到了引入多种商业保险。当然，我觉得完全可以由国有公司提供商业保险。
【1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。】
**不过，在提供更多医保选择的同时，对医疗市场本身倒要加强管制。**因为这是一个不透明的市场，购买者并不知道自己要买什么东西（这一点和菜市场完全不同），更无法分辨各种产品的质量。给予患者太多的自由，必然会导致少数大医院爆满，普通医院无人问津；给予医院和医生太多的自由，势必会出现过度消费和强买强卖。为了避免赵本山卖拐成为医疗市场的典型案例，应该对医疗广告、医药代表、患者的就医意愿给予行政管制，成立专门的政府医疗中介以审查所有医疗交易。现在这种少数主任级医生年入数百万（源于医药代表），大多数普通医生拿低工资苦捱岁月的现象必须得到有效制止。
**还有，现在中国负责全民健身工作的机构是国家体育总局，负责卫生工作的是卫生部，但实际上，这本来是同一份工作才对。**全民健身意味着给国家，给医保基金省钱，与之相比，商业体育的少许利润根本就是九牛一毛。群众体育工作和卫生工作拆分进行，结果就是体育界醉心于商业体育，鼓励十万个需要锻炼的人坐着看，22个需要休息的人拼命跑（还没跑好）；而卫生部门只在医院上下功夫，潜意识里觉得患者（用户）多了是好事儿。或许可以把两个部门合二为一，甚至让医保基金的管理方负责全民健身运动，举办基层体育竞赛，为优胜者减免保险费来鼓励全民健身。由于大多数需要锻炼的人正处于工作年龄，全民健身的意义可不仅仅限于节约医保开支。
**医疗技术的发展也必须优先考虑全社会角度的“开源节流”，优先发展那些能提高劳动能力、增加残疾人工作机会的技术。**那些仅仅能延长生命，不能增加全社会劳动力供应的技术，那些罕见病的治疗技术固然也有用，但在政府补贴的排行榜上必须靠后站。否则早晚政府会掏不出任何钱补贴卫生部门。
**最后，也是最重要的一点，就是尽快用新技术分担医生的工作。**正如前面所说，只要不改变诊断依然靠经验，治疗靠双手的手工劳作现状，医疗福利增长将永远滞后于其他福利。必须用专家系统减轻专家的脑力劳动，用精密器械减少外科医生的培训时间，用机器人替代护士，才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。当然，这依赖于整个社会的经济-技术进步，不是医疗部门能独立作出的产业升级。同时患者也必须在心理上接受新技术，相信科学而不是“传统”，才能培育出卫生部门的产业革命。
回过头来看前面的几个观点，貌似和新自由主义的观点相当重合。比如说弹性退休金制度、自由选择医保不搞一刀切、增加个人的医保缴费比例，都的确和新自由主义有类似之处。但根本的区别在于，我认为实施这些激烈改革的前提是大幅减少贫富差距，消灭或减少阶级矛盾，然后才可以考虑为公民提供选择自由、促进全社会效率的问题。新自由主义鼓吹自由选择却忽视了平等前提，这既是我和他们的差异，也是大多数资本主义国家落入社保陷阱的重要原因。
可能还会有人质疑我上述观点的道德性，比如驱使60岁以上的老人劳动，比如说减少对罕见病的国家补贴，提高社保个人缴费额度等等。但道德本来就不是为一个变化的世界设计的，许多道德的形成时期和今天的现实大相径庭，与其等着这些“道德”拖垮社会保险体系文明沦丧，不如我们早点修订一下这些所谓的道德原则。
比如说，大多数古代民族固然不依赖老人的劳动，但自古以来，也从未有过今天这种十亿人可以活到七八十岁的太平盛世，没有60岁老人普遍行动自如的社会健康水准。如果把生命的最后七分之一算作老年，60岁的健康人本来也只能算中年人，当然应该参加劳动去创造财富，促进社会发展和医疗技术进步，把“老年”的标准进一步向后推。既然大多数人类活到原始人的几倍寿命已经打破了“自然状态”，就不要指望我们可以通过因循守旧过的更好。一定要说有什么不变规则的话，就是“天道酬勤”——崇拜劳动永远不会错。
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