田吉顺：王牌科室中罕见病孕产妇不幸身亡，医生责任有多大？
【14日，网上传出中科院理化所发表的一则公函，要求北京大学第三医院对该所青年科技骨干杨冰离世原因作出调查。据传，杨冰离世是因为长时间没有医生到场救治，不过，也有说法指出是因为高危重症产妇不听医院建议，酿成悲剧。妇科医生田吉顺撰文解释，医生在这个事件中责任有多大。本文原载于知乎日报，经作者授权观察者网发布。】
1月14日，网上传出中科院理化所发表的一则公函，要求北京大学第三医院对该所青年科技骨干杨冰离世原因作出调查。又是一个孕产妇死亡，我从头到尾看了家属的“申诉书”以及北医三院的声明。就现有资料来看，给整个事件定性还为时尚早，整个医疗处置过程只有家属“申诉书”的相关内容，而没有原始资料。所以，事件定性，应该有待第三方医疗鉴定机构判断。所以我现在的判断，只能是就现有资料基础上的。
从现有资料来看，这起孕产妇死亡原因，应该是慢性高血压合并重度子痫前期的基础上，同时合并有主动脉夹层破裂，导致死亡的直接原因应该是主动脉夹层破裂。
先解释一下这都是些什么疾病。
慢性高血压合并重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中的一类。妊娠期高血压疾病，顾名思义，就是怀孕的时候血压高，这是一个疾病群，包含很多种疾病。这个疾病群的特点是，发病率高，结果严重。包括中国在内，不少国家和地区导致孕产妇死亡病因排序中，妊娠期高血压疾病都是在前五位的。
慢性高血压合并重度子痫前期，就是孕妇在怀孕之前就已经有高血压疾病了，然后这次怀孕过程中，高血压疾病进一步进展，到达重度子痫前期的程度。
那么本来就有高血压的女性，是不是就不能怀孕了呢？当然不是。虽然风险升高，但是在当高血压情况控制理想，孕期进行监测和干预的情况下，是可以怀孕的。所以，有评论说这个孕妇就不该怀孕的说法，属马后炮或诛心之论。如果孕期血压控制良好，没有靶脏器受损的话，是可以怀孕的——当然，这个怀孕是有代价的，需要冒一定风险，如果选择怀孕，就相当于是选择了这个风险。
那么什么是重度子痫前期呢？根据最新版疾病指南，会有下面的任意一种症状：
（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；
（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；
（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；
（5）肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小时尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；
（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；
（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水肿；
（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
简单来说，就是高血压疾病同时累及到身体其他重要脏器的损伤了，比如心、肝、肺、肾、神经。所以，既然这个孕妇诊断了重度子痫前期，那么她的病情一定至少有上面的一种情况了。所以在家属“申诉书”中所说的“住院时一直状况都很好”，这里是存疑的。
可以说，慢性高血压合并重度子痫前期，这绝对是重症疾病。对于这种疾病的治疗方法，要想彻底好起来，只有终止妊娠一条路。但考虑到这位孕妇怀孕不易，孩子特别珍贵，从26周开始住院监测治疗延长孕周，应该也是符合医疗原则的——当然，这同样也要冒风险。
关于家属质疑的“硫酸镁”问题。这是重度子痫前期解除血管痉挛的一线用药，全世界所有产科指南和教科书均是如此。而且从家属描述的硫酸镁用法来看，也是符合医疗原则的。所以，家属质疑医生用了副作用这么大的药，这个质疑应该是不成立的。可以说，如果不用硫酸镁，估计患者更早就出事情了。
再说主动脉夹层。这个毛病和妊娠期高血压疾病是两个独立的毛病，就是说，在妊娠期高血压疾病的患者身上，并不是都要出现主动脉夹层；主动脉夹层的高危因素，更多的是马凡氏综合征这样的遗传疾病。另外还有重要的一点，主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。
根据2015年英国的数据，它的发病率在0.74/10万到1.52/10万——不要说万分之一了，恐怕连十万分之一都不到呢。同样是2015年统计的2003年到2011年全英格兰的数据，主动脉夹层住院期间致死率7.2%，出院后42天内致死率17.4%，1年内致死率17.4%，加起来差不多40%多的致死率。而像这位孕妇这样的夹层破裂的情况，致死率更高，虽然没有直接数据，但是荷兰曾经统计全国动脉夹层破裂死亡率，是0.74/10万，再结合发病率看一下……虽然统计样本不同，但是高致死率是肯定的。
对于妊娠合并主动脉夹层破裂，还有一个重要问题，就是高漏诊率。荷兰的统计数据是，56%的病例漏诊或处置不当，这里的处置不当，包括没有做必要的检查和治疗。
那么问题就来了，这次事件当中，北医三院的医生存在“处置不当”吗？我认为存在，因为我是事后诸葛亮，我已经知道答案了，返回头来审视整个事件，确实没有做最关键的检查——血管造影，这确实应该算是“处置不当”。但是，我认为这种“处置不当”，是任何一个医生都逃不掉的。
且不说国外56%的统计数据，超过一半的情况下，医生都是会漏诊或者处置不当的；就这个孕妇来看，她除了这个十万分之一发病率的罕见疾病之外，还有一个常见的严重并发症——重度子痫前期——作为一个重要的干扰因素。
医生诊断时有个原则，叫做“一元论”原则。也就是说患者的各种临床表现，应该尽可能的用一种疾病去解释，而不是简单的“头痛医头脚痛医脚”。所以，医生的注意力已经被重度子痫前期这个要命的并发症吸引过去了，哪里想到她同时还有另一个发病率只有十万分之一的致命疾病呢？而最终夺取她生命的，恰恰就是这个疾病。这确实是一个遗憾。而要让医生在如此情况下，要想“处置得当”，实在是神一级的要求了。
即便医疗条件再完善，怀孕仍然是一件有风险的事
比如从“申诉书”的内容来看，这位患者的表现，其实只是在使用硫酸镁的过程中，发生了胸闷不适。这其实是比较多见的表现，医生的常规思路应该是排除镁中毒、心衰肺水肿、肺栓塞、胎盘早剥等严重致命的并发症。所以在北医三院声明中说的“系列检查”，我想应该就是针对这些致命情况的。但是很遗憾，这位患者出现的是一种极罕见的情况（十万分之一），估计那些系列检查的结果，并不能支持当时诊断，所以医生没有进一步处理的依据，也就只好等待观察了。
但是在患者和家属看来，这就是医生的不作为了，医生并没有表现出努力对症处理的“姿态”来。而在医生看来，虽然患者有症状不适，但是当时的检查结果，并没有证据显示有致命威胁，那医生能做的，也只能是静观其变——直到情况急转直下，主动脉夹层突发破裂。这种事情一旦发生，肯定是措手不及，回天乏术了。
所以，如果问这个事件医生的处理完全没问题吗？确实是有问题的，患者的疾病没有诊断出来，漏诊了啊。但是这个漏诊，我认为是不可避免的，也就是说再换另外的医生来，在不知道结局的情况下，这个事情再来一次的话，结局不会有什么改变。因为这位患者同时有两种严重并发症，而且其中一种极其罕见，发病急遽，所以医生在判断的时候，很容易被迷惑，只能坐等观察疾病进展，而等到出现问题也就来不及了。
至于家属后续的反应，在痛失至亲的情况下，心情可以理解，也很值得同情，但是对于医院的医闹行为，应该给与严厉打击。
怀孕生孩子从来就不是一件绝对安全的事。中国的孕产妇死亡率23.2/10万，这个死亡率是客观存在的，就算再努力，每年也总会有女性因为怀孕生孩子而死去。总不能每有一个孕产妇死亡，医院就要经历一次打砸，医生就要经历一次暴力袭击吧。医生的医疗行为需要规范，医生应该为孕产妇的健康尽责，但同时，这个孕产妇死亡的风险，不应该让医生去承担，医院的秩序、医生的人身安全应该得到保护。
所以，如果发生孕产妇死亡怎么办？其实各个地区对于这种事件都非常重视，每个地区定期都有相关的第三方鉴定讨论，厘清时间脉络，明确医生责任。而且，医学上也都有一种传统，就是如果发生了出乎意料的不良结局，医生会把这次的病例整理清楚，发表出来，以供同行借鉴。
医学的发展，也确实是通过这样一个个患者鲜活的生命换来的，虽然惨重了些，但也无可奈何；但是如果还要再加上医生的身心伤害，这恐怕就要让人寒心了。至于中科院理化技术研究所的那份公函，我觉得是在搞笑：他们的意思是，如果一个人工作努力成绩出色的话，那么她的健康问题就必须由医生来承担后果吗？
针对评论有几点有必要解释一下：
1. 血压控制有没有问题？发生夹层，收缩压奔200+去了，这也是让医生难以判断的地方，因为产科如果收缩压持续200以上，肯定是要终止妊娠了。收缩压160以上要用降压药，包括静脉用药，如果控制不理想，尽早终止妊娠。从患者住院时间来看，治疗了这么久，而且家属“申诉书”也没有质疑血压太高，还说“状况很好”，所以我认为血压应该控制良好的。这也更难让医生去考虑如此罕见的动脉夹层。
2. 关于血管造影。动脉夹层可以做B超或者磁共振，但是最理想的检查还是血管造影。怀孕不是血管造影的绝对禁忌，在有必要的情况下，权衡利弊，详尽告知的情况下，也可以做。这点造影剂的影响，远没有你想象的那么大。至于患者和家属会不会同意，这是另外一件事。发现问题、采取措施，这是医生要做的，所以医生要建议患者做这项检查，这是医生的义务，患者不同意，那是患者的事，不能因为患者可能不同意，医生就不去建议了。所以说，这里是属于医生的“处置不当”，只不过如前所述，这个“处置不当”实在是无法避免。