邓铂鋆：今天的挂号难，正是曾经你要的就诊自由

“全国病人上北京”、“全国病人挤协和”的俗语，在我国医疗界由来已久。这一俗语，形象地表现了在优质医疗资源稀缺的我国，广大人民群众对优质医疗资源的渴求。近日，一位青年病人家属在中国中医科学院广安门医院怒骂“号贩子”的视频在媒体上热播，激起了人们对大医院由来已久的“看病难”问题的关注。

女子怒斥号贩子，引发全国讨论

众说“号贩子”治理

对于解决“号贩子”犯罪团伙的祸害，社会各界众说纷纭。

有人提出市场经济万能：均衡价格理论下，自由的价格调整可以带来供求平衡。任何商品定价太便宜，便宜到低于成本，肯定供不应求；涨价，需要的人就少了。就像感冒这种小病，如果也要找专家，就会造成“小病大治”。300元一个的专家号一号难求，以至于“号贩子”能把价格炒到4500元，说明这个专家号本来就该值4500元，专家也可以真正服务需要他的重病人。与其让现在的定价便宜了“号贩子”，不如直接把官方价格涨到4500元，回报专家的辛苦。

有人提出加强管制：“号贩子”肆虐，肯定是医院管理不严。应该加强管理，把治理“号贩子”跟领导的帽子、保安的饭碗挂钩。现在“号贩子”被抓，按照扰乱公共秩序罪，才拘留5天，罚款500元。跟一个专家号价格暴增15倍的利润相比，根本没有威慑力。应该判处“号贩子”扰乱市场罪，增加犯罪成本，让他们知难而退。

有人提出挖潜增效：物以稀为贵，专家号被热炒，还不是因为号源太少，太多病人无法及时看病，这才催生了“号贩子”的丑恶行径。应该让医生们加班加点满足病人需求。病人来到医院，医院就有责任满足他们的求医需要。人命关天，容不得半点懈怠？！至于怎么具体挖潜增效，那是医院自己的事情。反正是人命关天，容不得半点懈怠！

那么，根治“号贩子”，真的那么容易么？

重返丛林时代的医疗现场

中国优质医疗本身就存在刚性缺口。“全国病人上北京”的俗语，背后是北京市一年7000万人次的外地病人就诊量。外地病人目前占据了全市总就诊人数的三分之一，并且主要集中在几家知名医院。北京优质医疗资源的缺口是刚性缺口，不管你排排队分果果怎么分，总会有人分不到。人都觉得自己和自己亲人的生命是最重要的。病情如何？几时能得到医治？治疗效果如何？在异乡的一切都是未知数。几天下来，焦虑心情可以战胜礼法道德，战胜同病相怜的含情脉脉，很多人重新拾起了蛮荒时代的丛林法则。

医院就是这样一个借由求生欲的宣泄口，充分暴露人性自私的地方。为了稀缺的医疗资源，有人会拼出老命用时间排队，有人会寻找窍门用钱排队，有人会任性用刷脸排队。人的自私性会让插队手段层出不穷，有关部门凭借道义责任的软性约束采取措施，只能增加插队的成本，不会杜绝插队。从进入医院的第一天起，为了让自己的生命享受更高的优先级，各种插队层出不穷。末了，治疗效果不理想，丛林法则继续做主，谁家儿子生的多谁有理，当一回医闹，改善一下未来生活条件。别的国家用“白色巨塔”象征顶级医院的权威和孤高，我们国家顶级医院却是实施丛林法则，众人努力争抢来一丝利益的白色丛林。和在丛林中一样，一切为了生存。

为了生存而斗争，挂号就是这样的激烈。

“号贩子”，白色丛林特殊的物种

“号贩子”为挂号斗争而生，跟“白色丛林”这个生态系统密切相关。它本身不创造价值，只是依附在“丛林”中其他物种身上窃取营养。近年来，医疗环境加大了对“号贩子”的打击，它的生存空间是趋小的，但是犯罪的手段却进化地更加刁钻了。

北京各大医院经过多年的实名就诊和信息化预约的建设，多数知名医院正常放号，“号贩子”已经很难插手了。现在找“号贩子”，主要是买专家“加号”，对正常的挂号影响不大。“加号”是计划外生产，取决于医生有限的“计划外”精力。但是，“号贩子”通过里应外合，却有手段利用医生的善良，获取“加号”：

有老者出马给医生磕头，说是给小孙子看病，加号到手，转眼进来一个老太太。专家面有愠色，病人家属倒是诚实，说大厅里一个大爷3000元卖她的。有拉着拉杆箱闯入诊室，说自己远道慕名而来，恳请专家照顾。专家观察入微，发现这个拉杆箱其实是空的。有勾结医院工作人员，让工作人员前往专家面前“刷脸”，请专家照顾子虚乌有的老家亲戚……难怪涉及的专家们怨声在道，“老子看病劳神费心还被人玩弄感情，钱还让狗赚了。”

一方面“号贩子”亵渎专家的人性，另一方面，“号贩子”利用患者的无知。以北京市为例，通过银联、网络、114电话预约平台、医院APP等等方式，很多热门专家号都能预约，虽然有时等候时间较长。但是这种有计划的等，比起全家没着没落的等在人生地不熟的北京，境遇要好上许多。“号贩子”就是利用外地病人对预约渠道的无知，进行犯罪。

医院管理制度对打击“号贩子”至关重要。一位熟悉北京各大医院运作的罕见病病人家属这样说：此次事件涉及的广安门医院，有一系列中药验方，专门针对别的医院判了“死刑”的病人，效果如何不评价。这类病人，本身就是最盲目的一批，看病一分钟、一秒钟也不愿意等。然后广安门医院的预约系统，据他的体验，比不上协和、同仁等医院。所以广安门医院能发生这样的事件，他并不意外。

排他性的稀缺资源，是黄牛党们的天然土壤。“号贩子”有利可图到一定程度，甚至会像广安门医院视频中的女青年控诉的那样，暴力左右供应，形成黑市，真正让挂号变成战斗。只要稀缺性存在，“号贩子”就一直会有生存空间。那么，我们能否给予“白色丛林”秩序，通过分配手段，调节优势医疗资源的稀缺？

盲目就医，裹胁在洪流中的水滴

很难。

“去北京”对于全国各地的重病患者来说，就好像生命狂澜中的灯塔，令人为之拼尽全力。然而，相当数量病人寄托着的生命希望，更多像是一场被感情和盲从绑架的随波逐流。这一无序的洪流，变本加厉的重击着不堪重负的知名医院，加剧了优质医疗资源的稀缺性。

病人的盲目性是显见的：北京一年7000万人次的外地就诊病人，再加上陪同家属，是一个规模数亿的庞大人群。但是，我们却并没有强烈感受到他们的存在。这是由于许多进京就医人员，到了北京也不知道该去哪家医院、找哪位医生，于是盲目地辗转多家医院。因为流程问题，在一家医院要看多次门诊，才能完善相应的检查，一个病人就创造了多次就诊记录。这样一来，每年7000万就诊人次相对的病人群体规模就缩小了，现实中才不会出现一座西客站都运不完的病号。

这一现象的背后，是全国各地知名大医院的外地就诊病人，相当数量是盲目就医。相当数量的病人，都是本地可以处理的。肿瘤放化疗等受益于治疗规范化水平的提高，在省一级医院都一个治法的恶性疾病诊疗在这方面尤其明显。相当数量的病人，在进入终末期后在哪里都是治不好的。但是因为病人及家属的心理脆弱，非要在当地能治疗的病人去北京追求更高水平的医疗；非要看看大医院有没有救命仙丹，名专家会不会吐还魂仙气。若世上没有奇迹，那便有更深的伤痛。

信任危机

越来越多的病人涌向北京，根源并不是基层医疗水平的持续涣散，而是广大群众出于各种理由，失衡的配比对不同医疗机构的信任。

众望难堪的协和医院：

微博名人“急诊女超人于莺”就曾经多次指出，北京协和医院急诊科收治的病人当中，有身患协和医院无法收治的传染病却硬要“赖”在协和，因为迷信协和的权威性，觉得协和可以包揽一切；有的晚期肿瘤病人已经没有积极治疗的可能，全家人却对此一无所知，还是要进京碰运气。还有终末期的病人，因为我国相关事业的不足，没有收容机构，被老家的多家医院踢皮球，最后病人家属心一横，带着病人千里奔赴协和，寻求最后一线希望。结果进了急诊室，病人认出前来迎接他的医生正是在协和医院进修学习的老家医生，当场号啕大哭。

医患还是那个医患，信任却不再是当年的信任：

本地有一位执业多年的外科医生，医德、医术一流。他回忆到，他在旧的诊疗体系没有动摇，进京看病需要转诊手续，否则连号都挂不上的时候，他一共为三位病人开具了正规的进京治疗转院手续。至今他仍然对这三位病人的特殊病情记忆犹新。当时他还是一个水平不成熟的小医生。现在，院长和科主任都喊他老师了，他的病人辗转到北京的反而多了，而且都是自作主张。由于医闹横行，医疗环境持续恶化，医患双方的信任降到冰点。去北京既是病人对基层医疗缺乏信任的行动，把病人推诿到北京也成为基层医疗机构常见的避险方案。

“进京看病，专治不服”。北京成为了考验病人和家属心性的炼狱。

北京抓捕号贩子

“就诊自由”边界

小病找专家，全国病人一拥进京，是我国“就诊自由”毫无约束的表现。根据国家深化医改的部署，今后强制基层首诊、分级诊疗会重出江湖。想要社保报销，想获得相对较好的就诊优先级，想支付相对实惠的医疗价格，就要听专业医生为病人选择是否要到外地大医院看病，去了以后找哪位医生。这样做的好处是可以避免盲目就医，坏处是增加权力寻租，在医患关系紧张的情况下加剧医患矛盾。

这样的安排，并不是创新，而是“王政复古”。旧的划区医疗体系，民众看病是要受到转诊制度、分级分区医疗限制的，大医院不能说去就去。三年自然灾害，某县的普通民警，得了肺结核要死了，借着家人去世的刺激，给中央写信反应当地的饥荒问题。各级领导来了解情况，一来二去，他顺便提提个人要求，打破了划区医疗的规矩，把他接到大城市青岛的结核病院治疗。多年后，他病愈见到县医院的人，对方还以为见了鬼，因为那一批病人都死了。

北京协和医院的老门诊楼，70年代设计的时候，按照日门诊量2000人次设计，就是没有想到协和医院今天要面临一万人次的日门诊量。四十年过去了，中国的人口涨了三成，北京协和医院的日门诊量涨了五倍，其中有相当数量的病人，按照当初的医疗制度，是没有机会去协和医院就诊的。当年国家负担医疗成本的大头，百姓就没有就诊自由。去哪里看病，什么治疗强度，都是有规矩的。

上次旧的医疗制度瓦解的时候，当时群众反响不大，因为是拿免费换了就诊自由，终于可以自由的选择好医院了。

自由不免费，自由终有限

说来可笑，全国人民诟病的“看病难”，重要成因是不限制民众涌入大医院的就诊自由。不加限制的就诊自由，则是20世纪80年代末以来，医改工作采取的部分市场化手段。各级医院出于趋利性，废除转诊制度，争相抢客。大医院水平高，自然就把市场都抢走了，客观上让相当数量的民众获得了高水平的医疗，人们形成了人人都可以追求最好医疗的意识。但是大医院的运转成本也高，小病也要大治，小病也要花许多钱，加剧了医疗成本的攀升。重建分级诊疗，本质是限制病人盲目追求最好的医疗条件，避免资源浪费。

无限的就诊自由曾经带来了美好的情景。只要付出努力，99%的中国人口可以享受同质的医疗。新农合病人跟中央部委的司局级干部一起挤在北京某所市属医院的走廊上排队，这种医疗公平可谓我们这个时代的“中国梦”。既然高水平医疗人人都有资格取得的必须品，那么人们就会为了享受这种“天经地义”想出各种办法，有合法的办法，也有非法的办法。有完全靠自己的办法，也有依靠社会献爱心的办法。之前，北京一个低保户伪造票据在卫生部北京医院透析。卫生部北京医院，这正是当年伟人怒斥“城市老爷医院”的地方。国家最高领导层和没钱治疗的穷人在同一家医院看病，中国的医疗公平性可见一斑。

但是，这样的公平与自由是不可持续的。国家举办并给予社保支持的非盈利性公立医疗体系，根据经济学原理，无法应付它的廉价招致的滥用。越来越多盲目涌入的病人已经导致顶级医疗机构进入优化自身资源配置也难以克服的失代偿期，就在笔者完稿期间，央视新闻联播报道了上海顶级医院儿科的排队长龙。稀缺的进一步扩大，必将让号贩子战胜技术手段带来的高成本，卷土重来，挂号斗争也面临着军备竞赛。

“号贩子”永生？

由于优质医疗资源刚性缺口的存在，处理了黄牛，还会有其他的插队方式。如何尽量解决这个问题？

笔者认为，应该实行双向转诊，基层首诊，所有病人都应该在基层医院首诊，根据医生判断的病情，进行处理或转院安排。或许有一天，大医院会取消现场挂号，所有病人都是凭转诊书预约来的电脑排号。不管等几天，在家等到临近再去医院，病人家庭不用长时间漂泊在外，方便不少。病人要是真觉得自己的命比其他病人值钱，那就别耗在政府供应的基本医疗机构了。花钱看特需，市场化运作，用钱排队，钱直接给医院。

分级诊疗最大的难题是机构和地域间的医疗差距。提高基层的医疗水平，自然能减少病人跨省长距离转诊的人数。通过建立结果互认的第三方检验、病理、影像中心，让长距离转诊病人不必在目标医院再重新做检查，可以减少麻烦。但是，我国各级医疗机构之间的水平差距太大，弥合差距的路很漫长。有的名医要求CT室利用CT的某个小功能拍一张特殊的片子，在他供职的医院可以轻松做到。但是基层医院买了同一款CT，却因为经验问题，根本没法理解名医是什么意思。中国各级医院在临床经验和临床思维的差距是全方位的，医、护、药、检、放，将来都需要规范化培训。但是这样做的成本，受制于我国的经济基础。

于是，还要靠已经进入失代偿的大医院继续挖潜增效。川大华西医院的做法就很好，尽量让盲目就诊的外地病人，或者是目的性明显，就是为了做某项当地做不了的检查然后请某专家看结果的病人，先让小医生们首诊，完善相关检查，再去找那个要排队等的大医生。这样做，大医生的队，病人们至少能少排一次。

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