邓铂鋆：儿科不是“小儿科”，靠谁来救？

近日，央视新闻频道连续多天推出的《新春走基层：小儿科无小事》节目，持续关注了儿科挂号难、住院难、儿科医生工作强度大的现状。节目播出后不仅引起了广泛的社会共鸣，也引发了卫生计生部门的高度关注，卫计委随后印发了《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》。

藏不住的危机

儿科的季节性疾病高发，早已年复一年的存在。城乡三级医疗服务体系的基层部分，基层的儿科专业大批的功能性灭绝，大量得益于社会发展，终于有了点钱的中下层民众只得带着孩子进城看病，让一家家城市大医院的儿科爆满。

以某省为例，2009年，该省因为壮劳力普遍进城打工、长期漠视农村环境，以及留守老人正常的脑力退化、忽视儿童身体状况的现象，造成了大规模的手足口病疫情爆发，大量儿童患病和死亡。该省当机立断，除了层级落实责任，让村支书领着留守人员打扫环境卫生，还规定县以下的医疗机构和医生不得收治、留观五岁以下发热儿童，否则吊销执照。这个手段从客观上凭借上级医院的规范化治疗，挽救了大量儿童的生命。但是，也让乡亲们多少感受到“基层医生不靠谱，看不了儿童”的官方背书。同时，严格的执照吊销规定加剧了基层儿科的畏难情绪，促使基层儿科萎缩。

于是，农村儿童不管大病小病，统统去县城，县城看不了，去地级市、省城。同样由于缺乏投入和信任，类似模式的基层儿科萎缩蔓延到县城、地级市，普遍存在于全国各省。远离某省的南京，一位家长自嘲说自家的孩子就是在南京市儿童医院看病时学会了安徽话。显然，跟生于斯、长于斯、熟悉各种情况，逼急了还能托关系、走后门的市民相比，那些不远百里、千里，由家长陪诊的基层患儿，家庭经济负担和各种周折更深重。

当季节性儿科危机被大城市的居民经年在微博、朋友圈热议，终于进入中央媒体新闻采编人员的视野，引起早已深受其苦的大城市儿童家长一片呜呼哀哉的时候，此时大城市的顶级儿科已经不堪重负进入失代偿期。大医院凭借自身努力调配资源，难以应对如此之多的患儿。

儿科门诊看病难，不仅是家长的痛，也是医院的痛

卫计委的挖潜增效

中国每千名儿童仅拥有0.43名医生，是成人的五分之一，比发达国家不知道少多少。近五年来，中国儿科医生人数不增反降，流失了5%。由于儿科医生的硬性缺口，每一个儿童季节性疾病高发期，都是中国儿科体系的压力测试。进入2015年下半年，卫计委开始了行动。

1. 降分录取

2015年7月28日，卫计委颁发文件，为执业医师考试考取院前急救、儿科岗位的考生设置加分考试。如果考生未通过全国统一考试，但通过加分才达到了合格线，那么其执业资格将仅限定在院前急救、儿科岗位。实质上，对急救和儿科两个专业进行降分录取。

儿科面临人才流失，相当数量的医学生进入儿科，仅是因为调剂。在此情况下，很多儿科医生都面临着职业自豪感和尊严的尴尬。卫计委的降分措施，又为儿科医生贴上了一纸歧视标签。同时，为了应对高校扩招带来的医学生素质下降，执业医师考试高达8成的淘汰率，本身有一定的把关作用。卫计委的本意可能是发掘一些“补天无用”的人才投身儿科，但是降分录取既影响了儿科医生的名声，降低了高分考生的报考意愿，又影响了儿科医生的素质，无疑饮鸩止渴。

2. “儿科不够，内科凑”

降分搬来的救兵还没到位，新一轮儿童季节性疾病高峰已经来了。这一次，儿科危机暴露无遗。岁末年初，中山大学第三医院、广中医附二院、上海九院……一所所地处经济发达的大城市，承担了人才培养任务，理应不缺少人手的驰名高校附属医院，由于医生流失，纷纷关停和计划关停儿科急诊。于是，卫计委《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》在强调儿科不得停诊的同时，提出：“儿科医务人员不足时，可以对高年资内科医务人员进行专业培训，充实儿科医疗力量。”

对此，医疗界也是一片哗然，反对的声音为主。

有搬出法律做挡箭牌的：《中华人民共和国执业医师法》第十四条：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”超范围行医是非法行医，为避免法律漏洞，卫计委须报请全国人大常委会，修订并审议通过新的《执业医师法》。

有提出技术不可行的：儿童不等于“小”大人。高年资内科医生毕业多年，儿科知识淡忘，临床思维固化。面对病理、化验指标和用药规范及禁忌千差万别，跟成人相比几乎是另一种生物的儿童，有心无力。

“非典”时期，国家有大批调动不对口专业的医生救治“非典”病人的安排。一名对口专业医生带领两个不对口医生负责一名病人，出了问题有国家撑腰。火车、飞机等长途交通工具上出现急病病人，非对口专业医生可以在执业地点之外出手相助，这是继续医学教育考试《医学伦理学》考题的标准答案。但是，从一年一度演变为“新常态”的儿科危机，用百年不遇的突发事件处理方式凑合，可行么？

儿科危机的系统性原因

一位老工程师指出，对待问题，应该“看它是偶然出现的问题呢，还是由于疏忽或是生产线上的系统性错误而造成的问题”，分门别类进行处理。儿科危机的系统性问题有三：

1. 医护人员经济回报少

说实话，有关部门高度重视儿科事业，至少高度重视以大城市儿科爆满为表现的儿科危机。北京儿童医院爆满，新院区完工规模扩大一倍。北京儿研所爆满，新院区完工规模扩大两倍。北大医院妇儿中心爆满，新院区完工儿科规模扩大两倍。儿童肿瘤病人暴增，当年温家宝总理就火车站救济白血病患儿接受记者采访时说，他一直在推进的北京市儿童医院肿瘤中心，从2003年开始推进，终于在他卸任后动工了。新闻联播“儿科无小事”报道提到儿科危机重灾区——上海新华医院，小儿外科中心大楼加紧推进。各地医院盖大楼，项目书跟儿科沾边就好批准。缺医院盖医院，缺医生降低儿科医生资格考试分数线，怎么能说不重视呢？

但是，医疗行为的主体——儿科专业人士，却没有得到“财政补贴到砖头，鼓励盖大楼”那样的重视。卫生部原部长曾经在卸任后的一次讲话中提到，现在的政府医疗投入，注重的是建设医院的创收能力，结果政府越投入，医院越会创收。（原卫生部部长吐槽医改 句句都在槽点上）

儿科是一个创收能力有限的穷专业。根据中国主流的政府医疗定价形成的经营模式，中国多数医院赚的不是诊疗费这样的专业知识和劳务报酬，而是销售提成。儿科病人根据公斤体重决定的用药量少，可以卖的检查和化验少，所以收入也少。综合性三甲医院日均住院费2000元左右，儿内科如果没有NICU、PICU和血液、神经、先天性心脏病等专业，也就是400-600元上下，直接影响医护人员收入。本地小儿外科因为政府限价多年不变，住院费一万元以上的大手术普遍亏损，多做多赔，只有包皮和疝气之类有收入。尽管多数综合性医院出于行政命令或是追求社会效益的公益心，都给予儿科适度的倾斜政策，但儿科医生的收入还是偏低。更多数量的医疗机构，因为儿科的效益差，干脆把儿科关了，或是故意搞得技术薄弱、半死不活，以此追求“少做少赔、不做不赔”。

2. 社会待遇伤心。

家长恣睢矫情，医护人员的执业环境差。现在不仅仅是家长素质的问题，是一代代家长从小娇生惯养长大极度自我中心的人生了孩子，于是出现一家子怪兽家长的问题。笔者小时候打针，家长鼓励我“要勇敢”。我要是哭，家长就冲我发火。现在，小孩打针的时候哭闹，有的家长鼓励“护士把你弄痛的，你扯她的头发。”一针不见血，护士就有可能挨骂、挨打，更别说时刻准备为对治疗效果的不理想承担无限责任的医生，医护人员不逃离是不可能的。家长矫情，为了自家孩子正常的病情发展和医疗行为固有的局限性不体谅医护人员；个别人作恶的时候家属们无人劝阻，袖手旁观；整个社会是非不分的认可“孩子有病我想怎么样都行你们都该体谅我”……少数加害者和庞大沉默人群，让所有人都成为了儿科危机的受害者。

家长自我中心的社会危害不仅于此。怕耽误孩子学习圆不了家长的中产阶级梦，小孩生病白天不去医院，放学去，占用夜班急诊的资源。这类家长疼孩子多数是“长工疼孩子”的那种疼法，落脚点在“长工”上。小孩发烧，威逼利诱幼儿园，不顾晨检制度坚决入托，因为穷于奔命没法照看孩子。然后一人感冒，传染全班发烧，一起来夜班急诊报到……

3. 高风险。

儿科是“哑科”，看病没法问诊患者，要从经常急的所问非所答、关心重点往往对不上医生思路的家长那里侧面问。小儿病情来得快，病情发展迅速。在儿科，打针打不好都挨揍，病情向着大家不希望的方向发展会怎么样？

1991-2012年，我国5岁以下儿童死亡率逐年下降。2012年我国5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率分别为13.2‰和10.3‰，较1991年下降了78.4％和79.4％；其中2012年城市5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率分别为5.9‰和5.2‰，较1991年下降了71.8％和70.0％，2012年农村5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率分别为16.2‰和12.4‰，较1991年下降了77.2％和78.6％。儿科工作者的努力，让家长更加不能接受不理想的治疗结果，儿科诉讼和伤医事件频发，儿科工作日益艰难。缺少优秀人才的加盟，使得各地儿科纷纷萎缩。

一些勉力支撑的大医院儿科，由于人才瓶颈和疲于应付就诊压力，医护人员无力对疾病进行更深的认识、深入系统性问题，抢救危重患儿，主要依靠呼吸机等先进设备和使用免疫球蛋白、输血等方式提供的支持手段，帮助孩子一秒又一秒的续命，试图度过难关，正如当前的儿科。

用管理手段消灭疾病？

回到2016年1月30日卫计委《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》。文件首先强调了通过增加儿科医师规范化培训规模和加大各类儿科机构的举办，确保增量。但是，儿科人才缺口，是因为经济和社会待遇造成的。培养量少，是儿科无人问津的反馈。

医学生不愿意投身儿科，至少是1982年上映的电影《人到中年》里就借由女主角“陆文婷”的同事之口说出了，这句台词的时代背景在60年代。1999年，因为招生萎靡，国家取消了儿科的招生代码，各地儿科系停招。

近期，赫赫有名的上海交通大学医学院，计划响应群众呼声，担当社会责任，重建辉煌一时的儿科系。经调研发现，在学校资源充裕，尤其不缺人才的情况下，重建儿科系的资金缺口仍有一亿左右，比多年来白养着儿科系空转都贵，人才断层代价昂贵。人才培养和儿科机构的增加，需要资金和时间的投入。

于是，卫计委手中只剩下管理手段了：

用二级以下医疗机构来分流患者，鼓励在基层首诊，要求大医院把儿科病人往基层转；各地区的卫生部门把一些分散儿科资源集中起来；大医院去培训基层机构，提高其儿科水平；鼓励大医院派员支持基层，提高群众信任；儿科不够内科凑；拉社会资本为国接盘；加强对季节性疾病的宣传，希望以此降低发病率。

不知道为何，笔者眼前浮现出似曾相识的一幕：

1. 把一地的儿科资源集中在儿童医院。

2. 综合性医院的儿科顺势劣化为“小”儿科。

3. “小”儿科规模小、业务水平低。人手有缺口，也是小缺口。再大的综合性医院，“小”儿科只要六名小医生分两组轮班，就能24小时开放。不全天开放的“小”儿科，有一两个医生就行了。

4. 其他医院的儿科治不了的统统转到儿童医院，小孩摔破头皮需要逢针都必须转院。到了儿童医院，家长经历了“我们这里治不好，转院吧”，怎么忽悠都听话，所有内科病人都打吊针都没问题，儿科经济效益差的问题就缓解了。

收治儿童不经济，可以指望大医院形成规模效益勉强维持，但不能指望小医院发展出“麻雀虽小五脏俱全”的业务能力。北京儿童医院的领导在接受媒体采访时承认，目前北京儿童医院能维持下去，主要靠业务量大。大医院权威带动各级医疗机构的发展，想法很好，但是不强化基层儿科，只是指望大医院的光辉照在上边，既失去了基层指向，又让基层儿科成为了无根之木。形成垄断之后的大医院，加剧了病人的就诊距离和“看病难”；医院的巍峨大厦掩盖了儿科资源不足的问题。但是，大医院面对资源缺口终有撑不住的那天，正如现在我们看到的。

卫计委面对儿科危机，再次祭出“挖潜增效”的管理手段，确属无奈。职工在大会上闹待遇，领导最好的手段就是强调爱岗敬业、不求回报的道德经，因为这样最省钱、最省事。当群众的不满和中央的意图通过CCTV连续播出的《新春走基层：小儿科无小事》不断敲边鼓，卫计委手中却只剩下“管理手段”这张牌可打，纯属我国人均医疗投入偏低、经济大环境导致财政增支空间有限，大的深化医改动作牵扯太多、一时无法冒进的无奈之举。可惜，管理手段不能消除疾病。

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