邓铂鋆：医务人员为何成医改“阻力军”？

素以直言不讳著称的钟山南院士在3月7日上午接受媒体采访时再次语出惊人，提出医务人员现已成为医改“阻力军”。

钟南山对媒体表示，医护人员本来应该是医改的主力军，现在却被迫成为“阻力军”。钟南山表示，导致该问题以及看病难、看病贵等问题的根本原因，就是公立医院的定位问题没有解决，分级诊疗、药价改革等，都是医改的下游问题，而恢复公立医院的公益性定位，则是医改的上游问题，“只有解决了上游问题，下游问题才能解决”。

这已经是本届两会钟南山第二次剑指公立医院非公益性现状了。此前，他在采访中，列数了医务工作者劳动价值不受尊重、公立医院依赖引导患者过度医疗的逐利性活动对医患关系、社保超支、儿科医生流失等一系列问题的影响。

钟南山院士在两会期间提出：医务人员成医改阻力军（资料图）

从逻辑上，钟南山院士所说的“阻力军”很难让人理解。以人均预期寿命相近的巴西进行比较，我国人均GDP是巴西的一半，卫生总费用占GDP的比例是巴西的三分之二，我国并没有巴西那样的全民免费医疗体系，但我国的医疗体系却将中国人民的人均预期寿命提升到了和巴西相当的水平。我国医务服务体系可谓“多快好省”。以公立医疗机构为主的医疗服务体系，之所以能够像现在这样高效、经济的运转，是建立在医务人员高强度劳动、低工资收入之上的。在这种情况下，医务人员“只盼深山出太阳”还来不及呢，怎么会成为医改的“阻力军”呢？

现有体制下，医护人员屡遭创伤

目前，我们医疗体系饱受诟病的部分，源自80年代中期开始的学习国企改革的旧医改。从承包制开始，强调“计件收入”，旧医改逐步变为医疗机构与医护人员的“多劳多得”，调动全社会更多的生产要素提供更多的医疗服务。

当年，为了规避事业单位工资制等敏感区域，改革刻意压低代表医务人员劳动报酬等一部分收费项目，从抬高的另一部分价格中，比如药品加价15%销售等获取补偿。这正是当年经济领域常见并最终诱发诸多问题的“价格双轨制”。

几元钱一次的诊费，几元钱一天的护理费，一两千元就要一群人操劳一天的手术费，显然不是医疗技能劳务应有的价值。2012年，北大人民医院收取的护理费仅占护理队伍劳动报酬的六分之一。医疗服务价格失真的情况下，为了弥补财政投入和医务人员劳务报酬亏损，公立医院必然逐利。医疗服务价格“双轨制”既是医院筹资的手段，又是动员医护人员参与逐利的内部激励措施。医护人员需要配合医院用一系列诸如“卖药”的逐利手段，引导患者增加包括药品和检查在内的医疗消费项目，才能实现自身合理的劳动价值。

医护人员本应“卖艺”换取的合理报酬，现在则必须通过引导患者消费甚至是过度医疗才能实现，这是对医护人员的第一次创伤。

理应得到全社会尊重的医务人员，在配合医院逐利的过程中，社会声誉遭到损失，这是遭受二次创伤。

一些知名大医院，医务人员素质百里挑一，理应享有更高的待遇水平。但是，基于医疗服务政府定价和财政拨款“人头费”的财政工资，却并没有跟下级医院拉开太大的差距。有限的优质医疗资源注定因自由进用和不受限的要求而被过度消费，形成了医疗的公共地悲剧，这是制度对优质医疗资源的浪费。甚至，一些大医院的小医生能够忍受初入职场的高强度劳动和低待遇，正是看中了大医院优质医疗的稀缺性，动心忍性等着将来从优质医疗寻租中分得实惠。

提供了最优质医疗服务的医护人员，为了得到跟自身百里挑一的素质相符的回报，不得不应对超量的工作，迎合全民对优质医疗资源这一公共地的过度消费。虽然他们当中的一些人经济待遇不错，但生活质量就像为了吊在眼前的胡萝卜辛苦拉磨的毛驴。即使顶级机构的医生也难以让社会所羡，医疗界成为了一个名声与社会地位尴尬、对体系内外的人才缺少吸引力的地方。医务人员逃离职场，高分考生回避医学专业，医疗界也难以持续当前的模式，尽管这一模式至少在当前还是有利于全社会的。

不在沉默中暴发，就在沉默中异化

那么，屡遭创伤的医务人员为什么对医改没有预想中的热情呢？马克思提出，劳动者自己的劳动能力和劳动成果提供给掌握劳动条件的人去支配，会导致人与劳动、人与人之间形成异己关系，会造成人自身与人的本质相异化。这或许就是钟南山认为的医务人员成为医改“阻力军”的原因。

当前公立医院充当医疗服务体系的主体。根据我国执业医师管理体制，医生必须有“单位”才能行医。于是，谁掌握了医务人员劳动条件，谁就有能力塑造医务人员的想法。

公立医院的逐利，是靠“多劳多得”实现的。由于各级医院出于逐利性，废除曾经仅在红卫兵大串联期间短暂取消的转诊制度，争相抢客，导致划片分级包干医疗制度消亡。大医院水平高，自然就把市场都抢走了，基层医疗机构的萎缩再所难免。

在医疗服务价格“双轨制”的情况下，公立医院通过引导患者消费那些价格被提高的项目实现盈利。药品价格可以加成15%销售赚取价差，为了赚取更多的价差，医院自然倾向使用价格虚高的药品，助长了药价通过不合理流通渠道层层提高。

以上这些改革，在不解决公立医院逐利的情况下，都会损伤医院和医务人员的利益。一些享受社会厚爱的大医院，一些思路已经固化在旧有模式中的医务人员，对医改表现出冷淡，是可以理解的。真正的“阻力军”，是垄断了医疗服务“生产”和医疗服务“生产者”思路的逐利性公立医疗机构。钟南山院士剖析出了“公立医院公益性定位问题没有解决是医改的上游问题，分级诊疗、药价改革等，都是医改的下游问题”的要害。

相比阻力军，医务人员也是现有医疗体制的受害者

“阻力军”变“主力军”，需意识到医疗的价值

本届“两会”的政府工作报告中，指出了创建机制打破传统的逐利机制，恢复医院的公益性，薪酬制度改革等深化医改措施。国家卫计委主任李斌在接受媒体采访时表示，相关改革文件计划在今年出台。李斌同志做出的“医生要恢复看病本位，心无旁鹜的看病”期许，让我们看到了党和国家对医务人员劳动价值实现回归、公立医院重建公益性，发挥医务工作者在医改深化工作中积极主观能动性的顶层设计。

尊重价值规律，让医务人员的劳动价值实现回归，是公立医院公益性重建的第一步。现在，“双轨制”医疗价格体系让医院和医护人员不得不通过向患者推销药品和检查项目等换取应得的劳动技能报酬。为了弥补医疗技能性收入缺口的每一元钱，就要向患者推销7元钱的药品。这一过程造成医患双方利益不一致的道德风险，导致过度医疗倾向。明智的选择，应当是让医疗价格体现在明处，废除有可能利用患者信息不对称劣势的行业机制。国际上有非盈利性民营医院提供完善医疗服务的例子。一但公立医院不必考虑如何引导病人消费，不用把精力放在各种资源配置扭曲导致的“堤内损失堤外补”上，就可以抑制医院的逐利性，重建公立医院的公益性也就水到渠成了。

目前，国家倡导医务人员多点执业、组建医生集团等新型医疗服务组织体系，是医疗体制通过顶层设计自我完善的一部分。医务人员可以通过多种手段获取劳动条件，获得劳动价格议价权，认识到自身劳动价值。当医务人员真正理解自身的劳动价值，体会到劳动尊严才是实现自身自身价值和获得高水平社会地位的唯一方式的时候，才有动机摒除“卖药”、“卖检查”、“卖治疗”的逐利旧习，拥戴倡导公益性的深化医改。

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