邓铂鋆一线来信：医改到底是谁的特奥会
【每年两会，事关生死的医改话题都会引发大讨论，今年也不例外，语气似乎比往年还要激烈。就在李克强总理在两会政府工作报告中提出，2016年医改任务是协调推进医疗、医保、医药联动改革的当口，一篇题为《李玲：中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会》开始火了起来，除了夸张的标题之外，更因为记者那一句盖棺定论：李玲老师你应该算左派知识分子。话到这里，有关医改到底要改什么、怎么改的初衷似乎又被遗忘了，变成了左右派的话语权之争。
**果不其然，本文发表后不久就看到李玲教授微博声明，**对“两年后有心人旧事重提，并通过将采访内容断章取义，形成了耸人听闻的标题，以博取眼球”深表遗憾，并表示自己从事中国医改研究十余年，始终把“坚持公益性”作为参与政策讨论的基本原则，认为新医改符合人民群众的根本利益，也遵循了医疗卫生的行业规律。“衷心希望政府、学者和社会各界能够多做客观理性的思考讨论，多贡献‘正能量’。”
今天我们要推出的这篇文章，来自一位一线医务工作者。他试图从左右两派话语入手分析，有关医改争论的症结到底在哪里，为什么会产生这样的认知偏差，以及中国医改的出路在哪里。良心长文，值得一读。】
对不起我来晚了，还能赶上医改特奥会大讨论么（见《李玲：中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会》）？我从事的行业全年无休24小时营业，周末没能响应观网编辑要求，今天才写出来。我自知无望比赛，决定就把热情聚焦在评论选手上。
改革开放近四十年来，市场化理想主义引起不少负面评价，在医改领域，比如说再次重建公立医院的宿迁，比如说卫生总费用占GDP比例超过发达国家均值8成的美国，都是用来反思市场化改革的好材料。医疗业事关生命，人们对其前景的担忧是可以理解的。但我观察到的这场比赛，是一场参赛选手们各种语出惊人，展示自己话语的比赛。这场比赛面向普通民众观赛者，但是选手们描述的医疗，却因为他们各自偏左偏右的立场大相径庭。老一辈革命家周恩来同志教育我们说：“只有忠于事实，才能忠于真理。”要评价一个事物，首先要对它有一个正确的认识。
大医院常有的排长龙，到底是市场化还是非市场化的结果？
批判者，你们哪里看到“市场化”了？
批判市场化，有其合理性，但也成为左派右派医改话语竞争的起手式。在左派看来，市场化导致公立医疗逐利，市场化导致医护人员悖德，市场化造成医疗成本无序上升……似乎要突出医改问题重点，只要点出“市场化”的名头就行。
但是，我国的医疗体制是遵照市场经济规律运转的么？市场经济体系下，产品和服务的生产及销售完全由自由市场的自由价格机制所引导。当前公立医疗服务体系，服务价格由政府规定，根本不存在自由价格和市场竞争引导资源配置，怎么称之为“市场化”？至多是采取了一定的市场化激励手段。
导致公立医院逐利的，是医疗服务价格为了配合固化在30年前的工资制度压低，同时财政补偿缺位，医院提供医疗服务亏损，于是只得驱使劳动定价偏低的医护人员引导病人多消费那些加价的药品和检查。这一过程存在医患双方利益不一致的道德风险，导致医德沦陷难以扑灭。因此也带来了医疗成本不合理上升……医疗现场的种种资源配置扭曲，正是市场化不彻底造成的。
各取所需的认识范围
不仅仅是左派，因为派系的立场，医改话语大赛的选手们经常“看到”一些问题，却“看不到”另一些问题。公立大医院过度膨胀是医改话语大赛的常见项目。但是，选手们口中的公立大医院，始终处于薛定鄂猫的两种状态叠加态。
1. 右派所谓昂贵的公立大医院
大医院就诊费用高，在各个医改话题场都会被拉出批判一番。这确实不假。大医院立足攻艰克难，在设施和人才上的投资高，导致运营成本高。这一成本要均摊到每一位患者身上，在大医院看小病也要支付更多的费用。
人们指出了大医院“贵”，往往把“贵”和高盈利率划等号。现实并非如此。经常成为话题的中原地区某“宇宙第一大医院”，资本收益率仅1%多一点，受累于基建热情，仅是同城第二大医院的几分之一。北大光华管理学院学者排列的中国公立医院经营绩效榜单，上榜医院普遍是1%左右的资本收益率，不知道比引发中央首长惊诧的制造业低多少。
公立大医院的问题不在于贵，而在于低效。作为一个经营性组织，它的治理结构是非经营性的事业单位。公立医院对生产要素人、财、物的配置权，让渡给了上级管理机构。它不能及时根据经营需要配置生产要素。病人数量几年增长一倍，但医生数量还是当年那些，高度依赖进修医生和研究生充当“临时工”，导致超负荷运转，在许多顶级公立医院并不少见。
一些公立医院的发展，受制于强大的“特指权利”，精力消耗在前往各有关部门盖公章和等候公文批复上，所谓“跑部钱进”。但是，公立医院管理层在上级部门“条条框框”外的自由裁量，却因为不同上级机构的办事风格或松或紧，而另一些公立医院各种违背上级精神和医院长远发展目标，盲目扩张、举债扩建。
同时，医院的管理手段仍然落后，基本上是现代医学随教会传入中国时的特征：金字塔架构管理层级，多数是“医而优则仕”出身的业务人员担当，管理任务不断分解，层层下拨，解决手段基本是就事论事，很少涉及制度建设。一百多年来，中国公立医院的管理基本是当年的模式，只不过把当年的修女嬷嬷换成了医护人员。
于是公立医院既有不同管理层级之间的效率损失，又有不同管理条块之间的效率损失，整个医院处在效率损失的网格状结构中。有的医院为了推动不同条块之间的协同工作，必须任命多名副院长各管一块负责协调处长们，院区多的医院甚至有两位数的“院级领导”。名单上排名靠后的院长，名子后面往往有括号“（有职无级）”。管理者的产生基本靠“医而优则仕”，只有北京医管局为院长们提供管理培训。
公立医院改革强调公益性和高效率缺一不可，“贵”不“贵”是次要的。目前公立医疗服务体系通过透支医护人员，服务相对廉价，我国卫生总费用占GDP比例仅为世界平均水平的三分之二，和人均GDP高一倍、卫生总费用支出比例高八成的国家拥有相等的人均预期寿命。但是，我环顾比赛观众席，看到一些小市民、小资和把自己的目标与定位设定为前者的精神小资，他们以发展中国家的居民身份，将自己的生活水平定位到影视作品里美化了的发达国家中产阶级水平，以此衡量自己“应得”的生活水平。自然，他们负担不起“理应”的医疗，于是经常嫌贵。右派出身的医改话语选手为了获得观众的垂青，必然要突出“看病贵”这一切入点。
所以，右派批评者多数留于表面，为批而批，未能解释公立医疗机构的低效与我国公立医疗服务体系的廉价共存的这一矛盾局面，因为他们迎合民粹，所以，他们的批评没有建设性，至今笔者还没有见过比政府医改文件更全面的解决方案。
2. 左派盛赞“公平”的顶级公立医疗
“别嫌贵，私有化以后更贵”——这是左派医改话语选手的惯用语。
首先，用“私有化”替代“市场化”，不自觉地就有一种把民众口袋里的钱掏走的预设立场，让听众自觉反感。但是，衡量公立医疗机构是否惠民，不能只看公立医院低于民营机构的服务价格。
然后，公立医院廉价与否，还应该看到它在服务价格之外获得的政府支持。如果考虑到公立医院获得了政府财政资助、土地划拨和政策扶持，现在明赚一点的公立医院，实质上是亏损。事实上，根据数据，考虑到土地投入，很多社区卫生服务站都比医生集团服务水准更高的诊所贵。考虑到公立大医院的经费来源，这就让民众吃亏了。当然，公立大医院的问题不在于盈亏，公立医院本来就应该是不赚钱的，问题在于全民供养的公立医院是否具备公平性。
因为近二十多年公立医院的逐利性发展，各大医院争相扩张，客观上让更多人享受了高水平的医疗服务。曾经被伟人批判“城市老爷医院”的卫生部北京医院，吃低保的居民可以伪造票据在那里透析治疗。个别左派津津乐道“住不起旅馆睡在医院走廊的家庭也能支付顶级医院的医疗费”，99%以上的社会成员可以挤在同一家医院的同一个队伍里，体现了我国的医疗公平性。
但是，同样的中国公民，生活在大城市的居民去三甲医院就诊很方便，优质医疗资源对他而言具备充足的可获得性，生活在农村的居民呢？多数中国居民，终生没机会去北京、上海求医。北京的大医院，却要为当地居民处理常见病。北京市卫计委主任方来英在接受媒体采访时说，“仅3成病人需专家层级诊疗”。当前因为医疗服务价格标价偏低造成的医疗资源滥用，这些滥用优质医疗资源的病人当中，是远道而来的外地人多，还是本地人多？不同个体获得低价提供的优质医疗资源的交易成本，决定了滥用它的程度。
公共医疗资源对一些人比对另一些人更平等。笔者常年观察身边某部属大学各附属医院，外埠病人占6成、医保病人当中7成用“新农合”。本埠经济水准中上游的城市居民，对医院各种熟门熟路，在选择好医生和排队等候时间上，比经济层次较低的民众更有优势。当一些民众为了上呼吸道感染寻求部属大学的教授诊治的时候，还有大量的民众“小病拖”、“大病扛”，还有大量民众为了一个常见病不得不举家奔赴省城。
众所周知，公立医院优势的积累和日常运转离不开财政投入，尽管由于医院的非公益性，财政发挥的作用较小。财政来自税收，而我国现行的税收体制，以间接税为主体，即增值税、营业税、消费税等占全部税收收入的70%左右，企业所得税、个人所得税等直接税，只占税收收入的25%。间接税具有“累退性”。**也就是说，越穷的人虽然纳税额不高，但是税负占收入的比重比富人高，税负压力比富人重。**政府补贴顶级公立大医院提供低价优质的医疗服务，看似给所有人看重大疾病的机会，保护了公平，实质上是加剧了收入分配的不公平。大医院从市场上可以轻易的赚钱，不需要补贴。应该得到补贴的，是赚不到钱的基层医疗机构，是加以扶持，就能让所有公民便利获得基本医疗服务的县区地域医疗机构。
不管哪种办医主体，首先强调的是高效，多元投资主体都可以提供医疗服务。在取得高效的提前下，通过分配手段，确保公益性。片面歌颂存在不公平问题的公立大医院，实质是迎合滥用它的人。
3. 至于经常被左右两派消费的宿迁医改
左派骂“市场化”、右派骂“腐败”的宿迁医改，让当地遍地民营医疗机构，机构之间充分竞争，医疗费用和就诊体验反而不差。宿迁重建公立医院的原因，相当于吉利和比亚迪固然能造出好汽车，但是造不出宇宙飞船。民营医院的经济实力和当前医生看“身份”的制度，让充分竞争所以利润率不高的市场难以运作出资金和人才高度集中的三级甲等医院。
以宿迁在我国经济版图的地位，无论如何很难有三级甲等医院。宿迁重建公立医院，没等开张体现公立机构先进性，院长却因为腐败先“进去”了。
市场化运作是是非非
1. 非市场化运作，英国NHS登峰造极
非市场化手段运作的医疗服务，被一些医改话语选手认为是实现医疗公益性的唯一方法。但是，高度计划经济的医疗制度这么好，当年改革为什么要引入市场化激励手段呢？笔者无法考据证实传说中宋庆龄女士捐赠给延安中央医院的X光机，辗转到四医大西京医院，一直使用到80年代宋庆龄女士去世之后。但是笔者见过90年代卫生部直属医院的换药车上由联合国善后救济总署提供的盘盘碗碗。“你也要用五十年”这真不是热水器的广告啊！没钱换新啊！
极端案例，是资本主义国家的首个全民医疗体系——英国NHS。NHS侧重基层与预防，把英国民众的糖尿病发病率控制到发展中国家中国的三分之一，是工业化国家当中唯一冠心病发病率下降的的国家。但是，当前条件下，高度计划的资源配置受理不了复杂而又瞬息万变的民众需要，NHS产生了大量问题。
急诊病人四小时内获得治疗的比例
普通手术的等待人数（蓝线）和18周内接受手术的比例（红线）
NHS主体上由公立医疗机构提供服务。因为“大锅饭”造成的低效率，尽管NHS曾做出承诺，将保证英国人民在4小时内看上急诊医生，但近年来这一目标基本上仅能实现90%多一点。NHS提出业务考核指标，所有普通手术病人的预约时间短于18周。近年来，在人口6400万的英国长期有250~300万名病人等候手术预约的情况下，这一目标也实现了90%以上。目前英国癌症病人确诊后通常要等候近60天，才能获得治疗。
制度僵化让NHS的医疗机构不能自由增加人手。来“打补丁”的“临时工”医生因为是急需，自然奇货可居，时薪是“正式工”的三倍，被认为是NHS预算超支的主要原因。于是NHS学习外国先进经验，要求临时工的工资不得高于正式工。同时英国政府还学习国外先进经验，实施“七天医疗”计划，缓解国民“看病难”。结果英国医学会操纵青年医生们不顾百姓“看病难”罢工了（时间选在习近平主席访英的前一天，不知道是哪路高人指导他们“告洋状”扩大恶劣影响）。
NHS费了这么多周章，吃力不讨好，取得的效果是英国的人均预期寿命和我国的北京、上海差不多。英国卫生总费用占GDP比例近9%，我国仅为5.6%。当然，我国医疗的高效运转建立在透支医护人员的基础上，模式不可持续。85%的医疗服务由依照法律不得盈利的民营医院提供的日本，卫生总费用占GDP的比例和英国相当，但是人均预期寿命高于英国。
2. 一河之隔，两重天
NHS在我国香港特区还有一个山寨版。这个山寨版为了提高资源使用效率，高度限制居民的就诊自由。为了提高效率，过了急性发病期或是刚做完手术的病人，立即从相当于三级医院的大医院转入社区。脑梗塞病人，仅能在大医院住院治疗3~5天，手术病人往往没度过围术期就要转院。香港卫生总费用占GDP比例和祖国内地相当，但是香港的人均预期寿命也是京沪水平。
另外，港寨版NHS的效率更让人不忍直视。幸亏渡过深圳湾不用游泳，香港的乡亲们面对当地医疗不给力，可以跟内地同胞采取相同的救济手段，坐车两个小时左右就到省城广州的大医院了（请不要称之为“蝗虫”）。
好在，我国的深化医改工作，强调基本医疗的公益性，但不讳言产业化，尊重经济规律，调动各方面力量、提供不同层次医疗服务，促进健康中国的实现。
3. 市场化运作？世界上有一个美国
医疗市场化的极端案例是美国。只消提到美国，就能否定医疗市场化运作的一切。高成本，低效率，保险公司与医疗利益集团伙同讼棍，让医疗成为普通民众面前别无选择的黑箱。黑箱里的医疗费与保险费你追我赶，让美国卫生总费用高达GDP的17.6%。但是，美国也在自我调整。出身富贵的美国总统候选人唐纳德·特朗普正在挑战同一阶层的既得利益集团，在竞选方针中提出医疗价格要透明，人们面对医疗保险有更多的选择，试图纠正美国体制的问题。
医疗市场化的国家并非只有美国。在日本，非盈利性的民营医院由法律强令提供85%的医疗服务，卫生总费用占GDP比例居世界平均水平，人均预期寿命世界第一。
世界上还有一个中国。某跨国药企借口专利保护，结果保护期过了还不降价，走遍世界都不怕。好在就算分管价格的部门悉数被糖衣炮弹击倒，最后还是有国家出面，这家药企的高管受到了司法调查。
比选手更麻烦的是观众
医改话语选手毕竟不是真正运筹医改的实施者。他们偏听偏视，选取方便自己处理的信息，实质上是回避问题。医改是一个庞大的系统工程。相对政府多年来对医疗、医药、医保联动下的医改布局，医改话语选手提出的单一处方，就像上世纪90年代末央视一套上各种国企改革政论电视剧，总是做出“一用就灵”的承诺。
笔者当年三观深受小学生优秀作文选里《记难忘的一件事》影响，看这种政论剧觉得非常有道理，向父亲推荐，结果被父亲嘲笑幼稚：“编剧脱离生活。谁家跟电视上似的，饭桌上也谈股份制？”我认真地回答：“我们家。”父亲不屑：“你爸能去温州向老板们介绍虚拟经济，鼓励他们投资证券市场。跟你讲两句不是正常，白居易写诗也是要让老太太听懂的。”我没好意思讲，“你连小学生都讲不明白，难怪没能忽悠得了温州老板，所以他们不理会虚拟经济，都去投资实在的房地产了。”这种政论剧水准的东西，只能吸引小学高年级的笔者还有非专业观众的目光。
我爸的经济学“造指”还是很高的，我上小学的时候，他禁止我看书架上并排放着的两本内容一样的经济著作。书中指出，一般经济体由通胀导致的非均衡性，由于中国当时生产要素不能自由流动，造成了进一步非均衡性。父亲不让我动那书的理由是“这本书错误太多”，多年以后我才知道他担心我学习语文的苦心……
扉页是第二次印刷，内页是第三次印刷。虽然问题出在印刷厂的校对上，但我还是羞愧地想到了编辑老师们多年来因我扣掉的奖金。
我从80年代中文专业毕业的有良心的青年经济学爱好者我爸那里拾点牙慧，什么资源配置、企业治理结构、制度，就能充作分析。我猜测，那些用“别人嚼过的馍”把医改解释得简单、片面的话语选手，他们这样做或许是为了偷懒，就像我图省事拾老爸的牙慧取巧一样？但这不长久，毕竟时代更替，市场需要的是流水的小鲜肉，韩均仁叔叔自己不好卖啊（观察者小编注：人名错误，应为韩仁均。另外本文作者用典太多，已被编辑删掉不少）。
现代医学的局限性，尚不能抗争生老病死的客观规律，医学不可能让所有人满意。现代医学是技术密集型行业，已经不是早年一台设备能用五十年的样子。技术密集型就是资金密集型，这导致世界各国医疗费用的增长速度快于经济发展水平和居民收入增长，人们不可避免地遇到医疗支付压力。就像绝症病人容易相信偏方，医学的差强人意和医疗支付的压力，让观众席上的人们更容易相信医改话语选手片面的结论。
中国是一个发展水平不均衡的辽阔国家。一些在键盘上敲字的人觉得二三百元的医疗费才合理，但是国家必须为他提供他认识范围内的顶级医疗条件。国家不给，就上网化缘。吃馒头能治的病，非要募捐鱼翅燕窝。而更多沉默的群众，经常因为耽误了一个月一两百元就可以控制住的各种急慢性疾病，最终支付几万元甚至更多，博取一个不并理想的预期。有能力敲字的人往往能形成话语权，但是，经济基础决定了体制必须把钱用到最关键的地方。
人人平等和生命无价是一人们为之奋斗的理想状态，实事求是的说，目前全世界没有一个地方能够实现这一理想，但它仍然是我们追求的目标。当前社会发展水平只能保证绝大多数、并非每一个人和他们的家人，获得大概率条件下保全自己劳动能力到退休并完成社会主义国家有计划的劳动力再生产的医疗服务。在保障民众基本医疗需求的情况下，应当考虑避免获取医疗的成本过低造成的滥用。满足再高层次的医疗需求，还是要靠自己。
此外，我认为，“医改是一群脑子不好的人开的特奥会”的标题党存在歧视色彩。我们看到的仅是一群选手在争夺观众对他们医改话语的注意。何况这个比赛的很多选手，表现与其说是特奥赛选手，不如说是赵本山和黄宏老师原计划在90年代春晚的小品上扮演的特奥赛选手。这个节目因为担心受到残疾人权益者的抗议被晚会编导枪毙，黄宏老师后来在虚构故事里的《明晚重播》里反思过此事，提起试演时观众们的喝倒彩。当然，两位表演艺术家不傻，他俩把戏路转移到了政治正确又无害的学农村人说话编排农村人，顺便喊几句带口彩的吉祥话上面。现在那个虚构世界中的人们对他们的新戏路也腻烦了，所以两位艺术家没有参加2016年春晚。
艺术家赵本山老师和黄宏老师基本功这么扎实，还是引起观众们审美疲劳了。表现得像特奥选手的医改话语比赛参赛者，还能引起满堂喝彩，可是真的有益于新医改吗？
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