北京公立医院改革方案公布：探索实行医务人员不纳入编制管理
公立医院改革滞后一直拖累新医改效果，针对这一痛点，作为国家第一批公立医院改革试点城市，北京市3月16日发布公立医院改革“大招”。据《北京商报》3月17日报道，这一酝酿多时的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》（以下简称《实施方案》）明确指出，到2017年，北京市公立医院要全面破除以药补医机制。
《实施方案》提出了五个方面二十项具体任务，其中，**在人事薪酬制度上，方案提出，要创新编制管理，完善薪酬分配办法和动态调整机制。**让医务人员逐渐流动起来，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和动态调整机制，调动医务人员积极性。探索实行医务人员不纳入编制管理，建立能进能出、能上能下的用人机制；完善公立医院绩效工资总量核定办法，合理确定医务人员薪酬水平，工资分配重点向临床一线、关键岗位等人员倾斜，探索协议工资、项目工资等。
“此次北京公立医院改革方案，可谓是一剂‘猛药’，时间也非常紧迫，要想如期完成存在一定困难，但更重要的是，公立医院改革向来十分复杂，要想让效果持续，必须多方入手‘调理’，不能追求短期效应。”上海交大卫生政策与医务管理研究所研究员汪兆平表示。
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根据《实施方案》，在总结北京友谊医院等5家医院的试点经验后，全市公立医院将加快推进医药分开。
具体方式包括：统筹考虑各级医院特点，制定有利于实现分级诊疗的医事服务费价格政策，医事服务费纳入医保报销范围；实施医药产品阳光采购，改革支付方式，加强医院内部管理，完善政府投入方式，切实降低医药价格；同步调整医疗服务价格，逐步理顺公立医院补偿渠道，建立科学合理的补偿机制。探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径，破除以药补医机制。
自2012年起，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。北京市医管局局长封国生此前表示，截至去年2月底，5家试点医院门诊医保患者的药品占比由过去的70%下降到了现在的58.8%，门诊次均医疗费用减少了54.84元，次均药品费用（门诊看一次病的用药费用）减少了82.85元。患者个人的自付费用减少了60.4元。
北京市医改办相关负责人指出，新落地的公立医院改革方案，为达到“腾空间、调结构”目的，取消药品加成，实施阳光采购，为医药分开和医疗服务价格调整腾出空间。特别值得关注的是，新政对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
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《实施方案》指出，在取消药品加成（中药饮片除外），建立公立医院医药分开的运行新机制过程中，市属医院、区属医院、国家卫计委委属委管医院医药分开工作，由各医院上级单位负责组织实施；军队、武警部队、事业单位、国有企业等举办的医院，由各举办单位负责组织实施。对此，汪兆平分析，北京公立医院的上级单位非常复杂，且没有一个能够统筹管理的部门，这增加了改革的难度。
另外，也有业内人士认为，在《实施方案》中涉及“北京要改革医院药事管理制度，探索建立总药师制度，开展处方负面清单管理和处方点评”的提法非常新颖，具体操作方式很可能是在医管局药事处下设总药师办公室，从市属三级医院中聘请药师，负责多家医院用药质量与安全，防治用药过度。不过，三级医院中一直设有药师一职，但对过度用药等问题并未起到很大的管控作用，未来总药师制度如何执行还有待细化方案。
“其实，几年前国家卫计委就曾提出，到2015年要破除以药补医，但现在来看，时间节点正不断后移，也折射出这一政策推行的难度很大。”汪兆平说，“破除以药补医，不是简单的取消药品加成，当医生服务价格过低、药品招标采购存短板以及大型公立医院长期占据市场垄断地位等行业痼疾难破，通过高压手段可以短时间见效，但要想长期切断以药补医的利益链，必须多政策共同推进，互为支撑。”
翻页为北京市政府网站“首都之窗”3月16日发布的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》：
近日，市政府印发了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》(京政发〔2016〕10号，以下简称《实施方案》)。北京市是国家第一批公立医院改革试点城市，在总结前期改革成果的基础上，《实施方案》提出了下一阶段公立医院改革的总体思路、基本原则、改革目标、重点任务和保障措施，力争在关键领域和重点环节取得突破，不断释放改革红利。
一、《实施方案》是顶层设计
为落实国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)要求，研究制定了《实施方案》。
《实施方案》提出：
充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任；
深化支付方式改革并发挥其关键作用，建立科学合理的补偿机制；
调整优化医疗服务体系格局，率先建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，推动全市医药卫生体制改革向纵深发展。
重点推进“2323”综合改革：即持续推进医药分开、继续深化管办分开，着力在医保调控机制、价格调节机制、财政投入机制改革上取得突破，持续推进人事薪酬制度改革和分级诊疗制度建设，发挥人才培养、学科发展和信息化建设支撑作用。
二、《实施方案》确立五大目标
到2017年，北京市公立医院初步实现五大目标：
1.科学合理的补偿机制初步建立。以药补医机制全面破除，医疗服务价格逐步理顺，医保支付方式改革取得突破，差别化财政投入政策进一步完善。医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调。
2.分级诊疗制度扎实推进。医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步构建。
3.符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。编制人事制度更加合理，用人机制更加灵活，收入分配机制的激励作用更加积极有效，医务人员技术劳务价值得到合理体现。
4.现代医院管理制度初步建立。属地化、全行业的首都医疗管理体系更加完善，公立医院考核评价和监管制度更加健全，政府与社会力量合作办医规范有序。
5.医患满意度有效提升。医疗行为更加规范，基本医疗服务更加公平可及，就医环境更加安全有序。就医费用负担保持合理水平，个人卫生支出占卫生总费用比例保持在20%左右。患者和医务人员对公立医院的满意度逐步提升。
三、《实施方案》提出五个方面二十项具体任务
(一)在治理体制上：多维度构建公立医院治理新体制。
探索现代医院管理制度，下放公立医院在人事、分配、运营等方面的自主权，促进公立医院回归公益性，提高运营效率，推进建立公立医院治理新体制。强调政府职能的转变，明确政府对公立医院的领导、保障、管理、监督四项责任内涵，推进全行业、属地化管理；
强化绩效考核和行业评价，制定以公益性为导向的行业评价标准，完善公立医院绩效考核体系，财政补偿与绩效考核挂钩，促进公立医院提高服务效率；
强调完善多方监管机制，强化医疗服务监管职能，加强医院信息公开，推进医疗机构和医生信用体系建设，完善第三方专业机构参与考核评价机制；探索医院法人治理机制，通过多种形式探索建立法人治理结构和治理机制；加强对公立医院收支预算管理，推进公立医院成本核算和成本控制。
(二)在运行机制上：在破除以药补医机制上打出组合拳，推进建立运行新机制。
重点是推进结构调整、利益机制转变，构建公益性导向的运行新机制。“腾空间、调结构”：取消药品加成，实施阳光采购，为医药分开和医疗服务价格调整腾出空间。
推进三改协同：协同推进医药分开改革、医疗服务价格改革和药品阳光采购改革。
破除“以药补医”机制，出台全市公立医院医药分开实施方案，完成化学药品和生物制品的阳光采购，启动中成药阳光采购和高值医用耗材阳光采购；
完善财政投入机制，加大财政资金投入力度，更多向传染病、精神病等承担公益性任务较重的医疗机构予以倾斜，强化财政补助与绩效考核结果挂钩，完善政府购买服务机制；
完善医药价格调节机制，理顺医疗服务项目的比价关系，降低大型医用设备检查治疗价格，提高手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制；
强化医保支付调控机制，加强医保基金收支预算和精细化管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅的复合型付费方式，在全市推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革，发挥各类医疗保险的调控引导与监督制约作用。
(三)在人事薪酬制度上：创新编制管理，完善薪酬分配办法和动态调整机制。
让医务人员逐渐流动起来，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和动态调整机制，调动医务人员积极性。探索实行医务人员不纳入编制管理，建立能进能出、能上能下的用人机制；完善公立医院绩效工资总量核定办法，合理确定医务人员薪酬水平，工资分配重点向临床一线、关键岗位等人员倾斜，探索协议工资、项目工资等。
(四)在医疗服务体系上：扎实推进分级诊疗制度，促进有序就医。
优化公立医院布局和结构，完善分级诊疗制度，重点在于建立有序就诊秩序，提高资源整体利用效率，优化医疗服务体系和就医格局。
建立医疗资源分布合理的服务体系，制定区域医疗卫生服务体系、医疗机构设置等相关规划，疏解中心城区医疗资源，提升北京市行政副中心的整体医疗服务能力；
建立医疗服务分工协作的格局，推动公立医院与基层同步改革，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化；
建立京津冀医疗卫生协同发展的格局，引导在京医疗机构通过合作办医、专科协作、技术支持等形式，与津冀两地医疗机构开展合作；
建立社会办医与公立医院有序竞争的格局，在医疗领域开展特许经营、委托管理等政府与社会资本合作(PPP)试点，推进公立医院产权制度改革。
(五)发挥人才培养、学科发展和信息化建设三大支撑作用。
在人才培养、学科发展和信息化建设中，要突出首都特点和资源优势。
完善人才培养制度，推动人才培养向社会化培养模式的转变，加强骨干医生队伍建设和短缺人才的培养，完善中西医差异化的人才培养和评价制度，探索实施护士规范化培训制度，加强公立医院院长职业化培训；
完善学科发展和科技成果转化机制，巩固北京市重点学科、专科在国内外的影响力和学术地位，建立公立医院科技成果转化和产业化机制，建设“首都转化医学中心”；
加快推进首都医疗信息化建设，构建区域人口健康信息平台，建立标准化电子健康档案和病历数据库，推进全市医学检查检验结果互通互认，推广应用“互联网+”，建立公立医院改革数据监测平台。
《实施方案》印发后，各部门将对照要求进行任务分解，细化年度安排。北京市政府将强化推进工作机制，加强对改革的监测分析、考核评估、督导落实，确保改革取得预期成效。
四、本次改革的主要特点
1.坚持政策联动，打组合拳。推进医疗、医保、医药改革协同联动。
2.坚持分类改革，实施差异化政策。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
3.抓重点、抓关键，坚持重点突破。着力在医药分开、价格改革、医保支付、分级诊疗、人事薪酬等重点改革领域取得突破，建立符合首都实际的体制机制。深化支付方式改革并发挥其关键作用，建立科学合理的补偿机制。
4.推动北京市行政区域内公立医院同步改革。北京市行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。规划准入、行业监管、价格、医保、医药分开、药品流通采购、第三方评价等方面改革政策适用于所有公立医院。管理体制、财政投入、人事薪酬、绩效考核等方面改革政策适用于市属、区属公立医院，国家部委、军队、武警部队、事业单位、国有企业等在京举办的医院可参照执行，按照国家和军队有关要求，由其主管部门制定具体细则并保障政策落实。
链接1：北京市公立医院改革历程
新医改以来，北京市持续推进公立医院综合改革。
2010年至2012年。2010年，将门头沟区医院确定为北京市第一家公立医院改革试点医院，通过购买服务的方式引进凤凰医疗集团开展重组-运营-移交(ROT)改革。2011年，成立北京市医院管理局，开启北京市“管办分开”的探索。2012年，出台《北京市公立医院改革试点方案》，在全国率先启动大型公立医院综合改革试点。
2013年至2014年。2013年开始，按照市领导的要求，市医改办联合相关委办局、试点医院、专家团队成立联合调查评估组，对公立医院改革试点情况进行了系统评估，总结了试点经验与成效，分析了改革面临的主要问题，研究提出了下一步深化改革的具体建议，并形成了政府和第三方双“1+6”评估报告(“1”是总报告，“6”是管办分开、医药分开、法人治理运行机制、医保调节机制、财政价格补偿机制、创新医疗服务模式6个专题报告)。
2015年至2016年初。2015年开始，在对前期改革试点评估基础上，结合国家《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和新形势、新要求，对公立医院改革进行了顶层设计，研究制定了北京市公立医院综合改革三年行动计划，明确了2015-2017年重点任务安排。近期，又出台了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》(京政发〔2016〕10号)对城市公立医院综合改革进行了全面部署，改革进入全面深化新阶段。
链接2：北京市公立医院改革前期主要举措
一、管理体制改革实现突破，管办分开组织框架初步形成
初步形成了管办分开的组织架构。2010年，成立首都医药卫生协调委员会，加强了与中央部委、军队和武警系统的沟通联动，推进全行业、属地化管理。2011年，成立市医院管理局，初步实现了对市属医院的“管办分开”。
“管行业”与“办医院”职能分别得到强化。管办分开后，市卫生计生委出台了《北京市医疗机构设置规划(2012-2015年)》，积极研究制定《北京市医疗卫生服务体系规划(2016-2020年》、《“十三五”期间北京市医疗机构设置规划》，加强了对北京市医疗相关技术、人员和机构准入的管理，在全市属地医院开展行业评价并向社会发布，行业管理职能得到了加强。北京市医管局对市属公立医院统一管理，建立和完善了市属医院人才培养和管理制度，建立了基于公益性的医院绩效考核制度，研究起草了北京市属医院下属企业监督管理办法、总会计师管理办法和考核办法、总药师岗位职责和遴选办法，“办医院”职能不断加强。
法人治理运行机制开展试点。2012年7月，在友谊医院与朝阳医院建立了医院理事会，理事会负责决策、院长负责执行、监事会负责的相互制衡的法人治理结构和治理机制初步形成。多元的理事构成，特别是外部理事的参与，使医院决策更具公益性、透明性和科学性。几年来，两家试点医院建立和完善了公立医院决策机制、执行机制、监督机制、用人机制、激励约束机制等“五项机制”。医院内部绩效考核与人事分配制度得以改进，医疗质量管理体系不断健全和完善。
二、破除“以药补医”机制，推进医保调节、价格调控、财政投入联动机制建立
友谊医院、朝阳医院等5家医院实施了医药分开改革试点，成功实现了取消药品加成、挂号费和诊疗费与实施了医事服务费之间的“平移转换”。参与改革的医院收入结构和激励机制得到优化，医务人员的技术劳务价值得到体现，医生用药行为更加合理。
医保付费方式组合发力。总额预付发挥约束激励机制。面对医疗费用增长过快以及对医保基金带来的压力，2011年在友谊医院、朝阳医院等4家医院开展医保基金总额预付试点，目前，总额预付已在北京市二级以上医院全部实行。
实施总额预付后，医院节约医疗成本的动力增强，医保基金过快增长的势头得到有效遏制。率先实行按疾病分组付费(DRGs)。在友谊医院、朝阳医院、北医三院等6家医院开展108个病组DRGs试点，建立了全国唯一可实施的诊断分组标准和付费方法。
建立新型财政补偿机制。落实政府对公立医院保障责任，重点保障医院大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设等方面的支出，合理减轻医院运营资金压力。改变按人头补助基本经费的补偿方式，建立与服务量和绩效考核挂钩的新型财政补偿机制。市财政加强对公立医院综合预算的管理，探索建立分类补偿机制，将财政资金更多向承担公益性任务较重的医疗机构倾斜。
三、探索建立符合行业特点的人事薪酬制度，充分调动医院内部积极性
创新公立医院机构编制管理方式，出台了《市委办公厅市政府办公厅印发〈关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见〉的通知》(京办发〔2015〕9号)，探索医务人员不再纳入编制管理。建立完善公立医院绩效管理体系，科学核定、调控北京市属医院工资总额，探索符合医疗行业特点的公立医院收入水平确定机制。
四、建立以人为本的服务模式，提升患者满意度
医院通过设立“门诊服务中心”、统一整合预约挂号平台、开展大型检查分时段预约等创新服务，就医环境得到改善，就医流程得到优化。实现多渠道预约挂号后，市属医院总体预约挂号率达到67%，方便了患者就医。开展优质护理、绩效管理、医院评审等工作，带来了医疗质量的提高、医疗行为的规范和医疗风险的降低，医院管理更加精细化。
五、统筹推进人才培养、学科发展和信息化建设
人才培养上，建立了住院医师规范化培训、全科医生规范化培养制度和社会化培养模式，深入推进助理全科医师和公共卫生医师规范化培训试点，初步建立了符合卫生行业特点的医学人才培养模式，搭建了连续统一的医学人才终身教育体系。
学科发展上，面向全行业启动实施首都卫生发展科研专项，加大先进适宜技术向基层推广力度。信息化建设上，组织实施了电子病历共享工程，积极推进行业卫生网站考评，不断推进北京市医疗机构院内信息协同共享，在友谊医院、朝阳医院等5家医院成功试点运行了信息化支撑的医药分开及绩效评价，应用“互联网+”新技术推进实施健康惠民服务。
六、多种途径探索公立医院改革新模式
门头沟区医院改革试点初见成效。通过引进凤凰医疗管理集团进行ROT改革，成立以门头沟区医院为总医院、区中医医院和部分社区卫生服务中心为成员的区医院集团，逐步搭建起城区、社区、山区三位一体的医疗服务网络，带动了区域医疗卫生发展。
创新三甲医院带二级医院的合作机制。
各区根据自身情况，广泛开展与城市大医院的联姻合作，广安门中医院托管大兴区中医院、东直门中医院与通州中医院“一院两区、管办分开”改革起步较早，近年来又实施了北京儿童医院托管顺义妇幼保健院，北京市中医医院托管顺义区、延庆中医院，北大医院托管密云医院等改革。推进医联体建设，形成“以三级医院为核心、联合区域内三级医院、二级医院和社区卫生中心”的区域服务模式。
七、延庆密云公立医院改革
延庆作为第一批国家县级公立医院改革试点县，于2014年12月，在延庆医院实施了以“医药分开”为核心的县级公立医院改革，取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。
2015年2月，在延庆中医院、妇幼保健院实施“医药分开”改革。截至目前，延庆三所公立医院改革运转平稳，改革后患者到基层就诊趋势和就医体验优质服务效果上升；医生合理用药和规范治疗意识提升；医院公益性、普通门诊比例和收入结构合理性得到提升。初步实现了药品加成平移转换的改革预期，实现了控制医疗费用过快增长的改革预期，实现了政府对医院补助未增加，医院收益不减少，群众负担有减轻的改革预期。
2015年国务院办公厅印发了《全面推开县级公立医院综合改革实施意见》(国办发〔2015〕33号)，市政府办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革有关工作的通知》，要求延庆进一步推进县级公立医院综合改革，密云2015年全面推开县级公立医院改革。
（观察者网综合《北京晨报》、首都之窗网站）