顾严：医疗治乱，比除恶更重要的是扬善

小伙儿魏则西的不幸，令人惋惜。无良机构大赚黑心钱的恶行，令人发指。网友们对责任方的穷追猛打，令人钦佩。唯一让我担忧的是，之后如何“大治”。恶果除掉以后，如果没有生出善果，前者很可能卷土重来。

区分出好医院和坏医院，然后呢？

这次事件，朋友圈上转得比较多的三类帖子，一是对莆田系的起底，二是区分好坏医院、好坏医生的操作指南，三是该如何打搜索引擎的板子。感谢发帖人和转帖人，现在大家再看到什么玛丽丽人啊、华美美莱啊、博爱仁爱真爱之类的医院，军队和武警医院的妇科男科，以及搜索出来带推广标识的结果，至少会躲着点儿了。人人都成了孙大圣，不管白骨精变成貌美的村姑、八旬的老妇人，还是白发老公公，都逃不出火眼金睛。多部门的联合调查拉开序幕，降妖除魔指日可待。

不过，认出了妖精，一棒子打死它，就能自动穿越到西方极乐世界吗？还差得远呐。“尸魔三戏唐三藏，圣僧恨逐美猴王”刚刚是第27回，后面得再过70回，才见到佛祖他老人家呢。

普普通通的患者和家属，或是自己辨认出，或是等到监管机构痛杀“没病当有病治，小病当大病治”的坏医院以后，最多也就是用脚投票，不到这些虎口里送羊了。可随后到哪里看病呢？那些靠谱的、正规的、特别是公认的大医院、好医院，依然是一号难求。就算连续排队几天几夜，幸运地挂上号了，可加上随后漫长的候诊，换来的也就是短则一两分钟、长则三五分钟的问诊。接下来，就是被打发去做各种的检查，排队一个星期才能做上的CT、核磁，再等上好几天才出来的检查结果。如须手术，则要准备更大的耐心，来等待不知道什么时候能空出来的床位。

我的一位恩师，在80岁高龄检查出癌症。医生建议尽快动手术，竟然也让老先生足足等了好几个月，才收到办理住院手续的通知。病房里，隔壁床的病友问：花了多少钱住进来的？老师和师母都是一辈子的教书匠，正直而单纯：什么，进来还需要花钱？病友说：当然啦，我们花了几千块还等了一个月呢，你们呢？真没给钱？哦，哦，怪不得等这么长时间呢……

此生我可能都忘不了那个场景。70多岁的师母，眼含热泪，颤抖而哽咽地向我描述上面这段病房对话，并哀嚎式地追问：小顾，生命不是应该平等的吗？医院不是救命的吗？不塞钱就不能及时住院吗？

这家医院，是一家全国知名的、公办的、三级甲等医院。医疗领域的乱象，民营中的无良机构是极端表现，罪大恶极。公立医院，距离老百姓的期待，也有不小的距离。

有效供给不增加，医疗乱象难根除

来一轮猛烈的运动式监管，该关停的关停，该坐牢的坐牢，该偿命的偿命，除暴安良足以让关注此事的广大民众、深受其害的患者和家属痛快一回。但根本问题的解决，还有更长一段路，也会走得更艰辛。

中国的很多行业，都存在产能过剩，产品供过于求。经济学界热议的供给侧结构性改革，五大任务之一就是去产能。然而，医疗、教育，以及其他直接服务于民生的公共服务领域，却是普遍的服务能力不足，严重的供不应求。

阿克顿勋爵早就有言在先，权力导致腐败，绝对的权力导致绝对的腐败。我们都知道，垄断者依靠在市场上独大的地位，形成专属的经济权力，攫取超额利润，本质上是在弄权欺负消费者，也是一种腐败。借用地租的概念，经济学家把依靠权力而获得的超额利润，称为“租”。想方设法向权力行贿，叫做寻租（rent seeking）。权力自己鼓捣出来某种名堂，以便受贿，被称为设租（rent creating）。

任何一个产品供不应求的行业中，手中握有稀缺资源的人或集团，都难逃设租的本能。希望分到一杯羹的另一些人或团体，也往往会付诸于寻租的行动。再优越的监管，也无法根治人性的缺点，至多是把它们圈禁在潘多拉的盒子里。

无良的医院一定要铲除，黑心的商人、不论真假的害人医者一定要付出代价。但若沿用我们从小就习惯了的非黑即白思维，认为只要是军队医院和民营医院，就是骗子，就都在谋财害命，进而倒逼监管者采取一刀切的手法来治理，恐怕受损的，仍是患者和家属。

就像打击号贩子，叫停医生的手工加号，很容易就做到了。可后续由谁来代替医生给患者加号？按照什么样的流程和优先顺序来加号？迟迟没有答案。很多医院原来的加号比正号还多，停了加号，有一半以上的患者就没有正规渠道看病了。套用一首原本浪漫，用在这儿却十分酸楚的诗：你看，或者不看病，病就在那里，不舍不弃。到头来，还不是又要向庸医、江湖术士和各种大忽悠来求助，只不过他们大都是小打小闹，没有莆田系那么高的组织化程度、那么大的规模罢了。

2006年至2014年，全国医疗卫生机构的诊疗量，从24.5亿人次飙升到76亿人次，增长了2.1倍。同期，医疗床位数从351万张增加到660万张，增幅不到90%，这就有些滞后了。再来看提供专业服务的人，执业（助理）医师从200万人增加到289万人，增幅只有45%，这就非常明显地滞后了。粗算下来，诊疗量的增长速度是医师的近5倍。

人得了病，总是要去看医生的。病患多了，好医生没有相应增加，坏医生就容易泛滥。凯恩斯说过，需求创造它自身的供给。今天消灭了东庄的害虫，明天西庄又会蹦出来，后天还有南庄和北庄。当前医疗治理的问题，不仅是没能及时地制止恶行，而且更严重的在于，没能有效地增加善行。

看病难，在城乡都有更严重的趋向

以2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》印发为标志的新医改，已经推行了7年多。从老百姓看病的角度审视，新医改取得了两个重要的成果，一是建立起覆盖城乡居民的医疗保障制度，二是相对降低了居民就医的费用负担。这其实是一个硬币的两面，一面是人人享有医保，一面是看病贵的问题得到某种程度的缓解。

诚然，看病难的问题，还是个老大难。究其原因，看病难和看病贵，本质上都是因为医疗服务的供不应求。服务供给远远赶不上需求，所以要么是出高价才能看上病，要么是根本看不上病。新医改依靠行政的力量和财政的投入，阶段性地缓解了看病贵。但只要医疗服务供求的严重失衡仍然存在，看病难就得不到根本的破解，甚至看病贵也有可能出现反扑。

大幅度地增加医疗服务的有效供给，是问题的治本之道。

也许是医改太过复杂，纷繁庞杂的现象，不时突发的事件，容易引起思维上和行动上的混乱，甚至有时候会偏离常理。

比如在农村，很长一段时间里，乡村医生主要靠卖药为生。中国的村庄本是熟人社会，大部分村医卖药，还是凭良心的，不可能太黑心。药品的定价，会在村医的收入期望和村民的承受能力之间，寻到平衡点。医改要求取消药品加成，这个平衡就打破了。村医长期以来相对稳定、也相对合理的收入来源，完全被堵死了。改为靠一次几块钱的微薄诊费，以及基层财政给予的微薄补助为生之后，村医们的积极性大受影响，有的连药都懒得进了，有的干脆改行外出打工。

村里缺医少药，乡镇卫生院的压力一下子猛增。人手不够，科室不全，怎么办？只能是一个人顶几个人用，专科医生当全科医生用。今年年初在西部某镇的卫生院，一位内科大夫，中年男性，自豪地告诉我，他刚刚成功地为一名胎位不正的产妇接生。天呐，内科医生给产妇接生，还是特殊的胎位。我本想和他开玩笑说，赶紧宣传，乡亲们就不敢到你们院来了，全都直接奔县里去了，到时候你们就解脱了，轻松了。不过我忍住了，没有给他泼冷水。像他这样勇于担当的越来越少，很多卫生院都不看病了，来了病人就往上级医院转诊。反正多看一个人也多挣不了钱，转走了免得万一看不好还招惹来麻烦。

有位乡镇卫生院的院长跟我说，他特别怕同学来看他，因为请吃饭都请不起。他还告诉我，去年开始担任院长，是出于偶然。他的前任牵涉到一场医疗事故，尽管权威机构鉴定说纯粹是意外，卫生院没有责任，可家属还是纠集了一大帮人，把医生们堵在会议室里，打了个天翻地覆。暴徒没有一个遭到处罚，原来的院长气不过，寒了心，离职了。这位继任院长，要不是已经在本镇安家落户，也就一起走掉了。

基层医疗服务的有效供给，不是在增加而是在减少！照此状况，怎么可能把患者留在基层，怎么可能顺利推行分级诊疗、基层首诊？城里的大医院人满为患，是基层医疗薄弱的必然。

其实城里的医院，也面临有效医疗供给减少的问题。尽管医生人数在增加，工作量和工作强度也在增加，但有效性出现了明显的下降。

首先，收入不高，还时常出现负增长，形不成正向的激励。著名医科大学的博士毕业生，到著名三甲医院做住院医，实习期一个月2000元不到，转正后也就几千块。干的是就死扶伤的高尚职业，拿的是隔壁理发师薪水的零头，何必全心投入，何苦跟自己过不去呢？

其次，医闹太厉害，不得不小心，要尽量把风险规避掉。不求治好病，但求别出事儿。我的一位医生朋友告诉我，他向患者及家属说的每一个字，都经过了深思熟虑。不能专心看病、总得谨防被打的医生，你说他的服务有效性能高么？

再次，人要进步，评职称主要看论文，病看得再好也不作数。搞研究、写论文，对提高医疗水平，原本是有好处的。尤其是，将临床病例作为长期研究跟踪的对象，有助于开发出更加有效的治疗方案或技术。但是，时间不等人，竞争压力大，哪有功夫慢慢研究，还是整些现成的数据分析分析，搞个玄乎的模型，容易发表文章，也显得水平高。结果，看病的精力又被挤占了。

就这三条，使医疗服务有效供给的降低幅度，轻易地超过了医生人数的增加幅度。再来一个什么规范化培训，在医科院校毕业之后、正式获得医师资格之前，还要再增加几年的过渡。本来医学专业的培养周期就很长，原先有心理准备，要啃老到二十七八岁，现在竟然要啃到三十多岁，真不如去卖药、卖器材。这又是一个有悖常理，实际效应南辕北辙的政策。

回归常理，重拾对医者的尊重与激励

要增加医疗服务的有效供给，必须回归最大的常理，重拾对医者的尊重与激励。医生不幸福，患者怎么可能得到满意的服务。医改的文件写得再漂亮，没有广大医务工作者来执行，就是一纸空文。

第一是收入，要大幅提高诊疗费标准。决不能假装医生都不食人间烟火，更不能以讲奉献的道德绑架来剥夺他们正常的经济权益。患者花了1014块钱挂号，资深老专家挣14块，号贩子挣1000块，这合理吗？！难到几十年的专业功底，缓解病痛、治愈疾病甚至救人一命的功劳，不值那1000块吗？

第二是医保，要大踏步向诊疗费倾斜。为了避免加重患者的负担，增加的诊疗费，应纳入医保报销。原来几块、十几块，现在激增到几十块、几百块，会不会收不抵支？这个可以通过机制设计，促进少开药少检查，把资金节省出来。过度治疗导致的后遗症，也会大大减少，进而减轻将来的医保负担。

第三是执业，要大面积扫除多点限制。公立私立多个渠道，线下线上多种形式，只要有利于增加医疗服务供给，就应该放开一切限制，当然法律是底线。必须让真大夫、好大夫大量地进入民营医院，才能遏制和挤出假大夫、坏大夫。在网上答疑解惑，只要符合职业道德和法律规范，就不该禁止。不好监管？可以全程录音，然后抽检评估。

此外，为了突破公立医院僵化的体制，同时避免民营医院过度逐利的倾向，可以试点建立一批合伙制的医疗卫生服务实体，由医生以合伙人的身份集体创办。这方面，奥斯特罗姆教授有不少成果可供借鉴。

一位医生朋友评论说，治病和治国是一个道理。都知道过度使用抗生素，会导致正常菌群被杀死，而耐药菌群却会自由地生长。过度的、近乎不合理的对正规医生群体的抑制，反而让那些对法制“耐受”、敢于游走于法律边缘、甚至触犯法律的人，获得了广阔的生存空间。

今天我们还要继续对正规的医生群体开玩笑，未来非法行医就一定会死灰复燃，回来和我们开玩笑。但愿我说的不对。

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