徐实：医疗体制改革能以市场为导向吗？
【近日，央视新闻播出了《调查6家大型医院：医生回扣占药价30%-40%》报道，揭露高价药背后惊人的高回扣。根据央视报道，有些药品价格从批发价到医院的合法招标中标进价居然涨了5倍，医药代表公然给医生送回扣，医生也在开方时帮助医药代表“推销”药品。
公立医院有些医生拿回扣，不仅仅被认为是这些医生个人私德问题，更和整个医疗制度不完善息息相关。一直以来，总有人鼓吹让市场来分配资源，在医疗领域引进私人资本，大肆鼓励私人医疗。但现实是，资本的进入不仅没有帮助医疗市场更加规范，反而越来越分裂和混乱。
另一个极端则认为，公立医院就应该两袖清风，不要想着赚钱的事儿。但公立医院改革并不是要医生都得清贫度日，保证公立医院获得合理收入、医护人员有体面的收入也应该是改革目标之一。】
(文/ 观察者网专栏作者 徐实)
自朱镕基时代以来，医疗体制改革一直是全社会持续关注的话题。近年来，探讨医疗体制改革的人士逐渐分为两个阵营：一是“市场派”，坚持认为以市场为导向的医疗体制能够实现最高的效率。二是“公益派”，大多是长期在医疗卫生领域工作的人士，认为单纯以市场为导向的不可能解决医疗领域现存的问题，医疗服务应该以公益性为主。在世纪之交，“市场派”一度依托媒体占据上风，然而医疗体制改革出现的问题使他们越来越多地受到社会各界的诟病。“市场派”虽然越来越不自在，却很少认真思考自身问题所在。
自由市场的法则在医疗领域为何无法通行？
“市场派”认为自由市场配置资源能够使医疗机构的效率最大化。说得通俗一些，就是让医疗机构和生态链上的所有企业自由定价，然后让病人自己决定怎么花钱。医疗机构要充分竞争，病人必然会锱铢必较、自动流向效率最高的医疗机构。而后医疗机构间就会出现优胜劣汰，使得适者生存。这其实就是西方经济学为自由市场唱赞歌的“经典范式”。“市场派”很喜欢引用诺贝尔经济学奖得主弗里德曼的话来支持自己的观点：“花自己的钱办自己的事，最为经济。花别人的钱为别人办事，最不负责任。”
极具讽刺意味的是，弗里德曼的话在医疗领域恰恰不能成立。弗里德曼的话隐含着这样一种假设：人是绝对理性的，在任何情况下都能做出对自己最有利的判断——“市场派”对这一点深信不疑。可是在医疗领域，病人不可能做到绝对理性，原因有二：
第一，对医学问题作出判断需要大量的医学知识和经验积累。正因为如此，医生的培养周期很长，在世界各国都受到普遍尊重。绝大多数病人不具备医学知识，也就无法做出对自身健康最有利的判断。例如，我国成年人很少愿意自掏腰包定期体检，很多中老年人顽固地认为“病是看出来的”，不愿意去医院；而通过单位安排、接收定期体检的成年人毕竟是少数。
于是就出现了这样的局面：10%的中国成年人患有糖尿病，但大部分患者并不知道他们患有糖尿病。只有35.6%的中国糖尿病患者接受了治疗，而美国和日本分别有63%和50%的糖尿病患者接受治疗[1]。
又如，收入偏低的群体认为治病太花钱，得了小病往往自己挺着；结果小病拖成大病，而治疗大病的成本要远远高于治疗小病，实际上不仅没有省钱，还搭上了自己的健康——这个问题在新农合医保的实际运营中表现得非常明显[2]。
第二，医疗领域存在典型的信息不对称性：病人在接受治疗之前，很难判断某个具体的医生是不是庸医。即便美国有Healthgrades、RateMDs等医生评分系统，多数用户在这些评分系统上实际评价的是医生的服务态度，而非医术是否高明。更何况，中国尚未建立类似具有较高公信力的医生评分系统，以致病人往往在接受治疗之后才知道医生的医术水平。假如病人都能自动流向效率最高、最靠谱的医疗机构，那么根本就不会出现“魏则西事件”。一个人只有一条命，总不能让病人频繁“以命验医”来为自由市场趟路吧？
说得透彻一些，“市场派”忘记了，真理只有在一定前提下才能成立，建立任何理论都必须依赖一定的基本假设。例如，初中数学里的欧氏几何，就依赖于5条称之为“公理”的基本假设。要构建一套可靠的理论，基本假设必须经得起推敲。倘若基本假设都已被证伪，那么由基本假设推导出的理论毫无意义。既然病人不可能做到绝对理性、无法保证做出对自身健康最有利的判断，那么依靠自由市场来实现医疗资源的最优配置就只能是空谈。
现实有时比戏剧更滑稽：很多“市场派”常常是这么一拨人，一方面不遗余力地谴责公立医院，说公立医院的无能和低效导致医疗资源短缺，唯有大力发展私营医院才能满足旺盛的医疗需求；另一方面，他们自己生病的时候，却巴不得动用所有关系，非要在公立三甲医院找个经验老道的专家才放心。他们不是觉得公立医院无能和低效吗？此时为何不去给莆田系医院送点钱，以实际行动支持私营医院的发展？看看这群人叶公好龙的窘态，也就知道他们对自己的理论有几分把握了。
市场导向对医疗体制的危害
以市场为导向的医疗体制会带来什么问题呢？市场讲究的是经济效益而不是社会效益，盈利能力成为了衡量医疗机构价值的标准。以市场为导向的医疗体制，在乎的是医疗机构制造了多少利润，而不是降低了多少发病率、治愈了多少病人、创造了什么样的社会效益。这必然衍生出一系列严重问题，我们这里主要谈两点：一是过度医疗，二是预防医学的匮乏。
逐利的医疗机构只在乎增加自己的收入，使得医疗总开支很难得到控制，患者和医保基金不堪重负。
过度医疗是指医疗机构尽可能制造很高的治疗费用，以此达到营利的目的。“小病大治”在中国各地已经成为普遍现象。很多医院特别喜欢安排病人住院，这样就能顺理成章地收取床位费增收。如此一来，医院无论增加多少病床都好像不够用，怎么着都会被安排住满。结果本可不住院的病人稀里糊涂住了院、增加了治疗费用，而真正需要住院的病人却一床难求，这不是典型的资源错配吗？因为对这种“潜规则”忍无可忍，陕西省于2014年召开卫生与计划生育工作会议，明确要求将全省医疗机构平均住院日缩短1天。仅此一举，便相当于增加2万张床位[3]。
过度医疗的另一类表现就是在用药上做文章。例如放着廉价仿制药不用，而使用较贵的新药。再就是给病人开“大处方”——处方中真正管用的药可能就一两种，其他都是一堆疗效不明的中成药。许多业内人士将此戏称为：“西药负责疗效，中药负责利润。”
《人民日报》也曾坦陈过度医疗的问题：医院趋利行为是过度医疗的现实土壤，既浪费了国家的医保费用，又伤害了患者身体。文中还列举了一个典型案例：湘潭市的医保统筹基金支出数年间一直在高位运行，增长幅度从未低于10%。到了2014年湘潭市医保局不得不聘请权威专家评审医保费用、拒绝过度医疗，结果在当年的第4季度就实现了医保费用的零增长[4]。医保费用中有多少过度医疗带来的水分，可想而知。
由于大力培养医生，古巴成为世界上人均医生数量最多的国家，2010年每千人拥有的医生数量，古巴是6.7名，美国仅为2.4名。
以市场为导向的医疗体制还会抑制预防医学的发展。预防医学旨在“防病于未然”，定期体检、疫苗接种、监控高危人群等公共卫生手段都属于它的范畴。一般来说，预防疾病的成本远低于治疗疾病的成本。例如，根据我国医学文献中的粗略统计，近年来在牙科得到广泛应用的窝沟封闭术，可将龋齿发生率85%降低以上，效果极为显著[5]。为健康牙齿进行窝沟封闭的价格约为150元/颗；而为龋齿制作全瓷牙冠修复的费用在4000元/颗以上。孰轻孰重，一目了然。预防医学的价值在于，以较小投入规避较大风险，获得巨大的社会效益。
在我国医疗体制中，各地疾病控制中心和卫生防疫站所拥有的资源和人员配置，主要用于防止重大疫情的暴发，而这仅仅是预防医学的很小一部分。大部分预防医学的工作，需要社区医生和公立医院协作完成，因为绝大多数病人都在和他们打交道。倘若医疗机构以市场为导向、以营利为目的，那就不会对预防医学有多大兴趣。
给20多颗健康牙齿做窝沟封闭，还抵不上一颗全瓷牙冠修复带来的收入；给50个健康人打肺炎疫苗，还抵不上招揽一个肺炎住院病人带来的收入。医院会下大力气宣传预防医学、鼓励人们积极防病吗？
空想社会主义思想家傅立叶早在19世纪就做出了深刻的批判：在把个人幸福建立在别人痛苦上的万恶制度下，医生希望生病的人愈多愈好，病情愈重愈好，病期愈长愈好。
而事实上，预防医学恰恰极为重要：社会主义古巴的预防医学非常发达，覆盖全民的社区医生将预防医学深入到群众之中，能够很好地监控群众的健康状况[6]。按照世界银行的数据，2012年古巴的人均预期寿命达到了79.07岁，甚至超过了美国同期的78.74岁，而古巴的人均医疗总开支还不到美国的1/15[7][8]。由此可见，发达的预防医学很好地实现了“花更少的钱，办更多的事”。然而在美国，以营利为导向的医疗机构没有动机大力推广预防医学，使得大量医疗开支发生在治疗阶段，开销巨大而收效不彰。
以市场为导向的医疗体制，不仅催生了过度医疗，还造成了预防医学的匮乏——这二者都会增加医疗总开支，造成医疗资源的大量浪费，效率又从何谈起？
面向未来的医疗体制
“以市场为导向的医疗体制能够实现最高的效率”已被客观事实证伪。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习总书记明确指出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。” 这番讲话其实是对20年来医改经验教训的深刻总结。真正适合我国国情的医疗体制改革，应当坚持政府主导，构建以公益性公立医疗机构为主、营利性私营医疗机构为补充的医疗体系；在公益性占据主导地位的前提下，承认并利用医疗生态中的市场因素。
制度设计应当以解决实际问题为目的，非此即彼、非白即黑的思想要不得。所以说，“市场万能”与“市场万恶”这两类极端的观点皆不可取。承认并利用医疗生态中的市场因素，是为了维持医疗生态的健康可持续发展，但这与“以市场为导向”是完全不同的概念。医疗生态中存在大量非市场因素，不能以市场作为资源配置的手段。
市场因素和非市场因素的区分不是主观的，而有严密的内在逻辑：市场讲究本位主义，每个市场主体只为自己的利益活动；如果没有直接的利益动机，市场主体就不会出手做事。医疗是社会效益占据压倒性地位的特殊领域。如果在某个方面，社会效益与经济效益有较大重合，市场主体逐利可以带来社会效益，这个方面就是市场因素。反之，如果在某个方面，社会效益不能产生直接的利益动机，这个方面必然属于非市场因素。
对医疗机构的利益分配属于非市场因素。如《人民日报》所说，逐利机制的客观存在是过度医疗的土壤。现在国家正试图破除公立医疗机构的逐利机制，废除“以药养医”。不过，破除旧机制之后，总要树立新机制作为替代品。否定逐利机制不代表一概否定利益——利益有不合理的，也有合理的。制度设计仍要保证医疗机构合理的利益，不能“竭泽而渔”。
目前政府财政投入远不足以维持公立医院的收支平衡，医院平均获得的差额拨款仅占年运营费用不足20%。公立医院为了维持自身发展，需要有一定的经费积累，要不然拿什么升级医疗硬件？更何况医护人员也要养家。所以，既要保证公立医院不以营利为目的，又要保证公立医院获得合理收入、医护人员有体面的收入。可以考虑采取两方面手段：
1. 增加医院差额拨款的比例，保证医院在正常接诊的情况下足以维持收支平衡。2015年全国医疗费用总支出为11953.18亿元，而全国财政收入为152269.23亿元[9]。只要全国财政收入维持5%以上的年增长率，增长的部分主要用于医疗领域，几年内使医院差额拨款比例达到50%左右还是可行的。
2.以费效比作为对医疗机构的考核指标。卫生主管部门在推行分级诊疗、电子病历联网的同时，通过审计来推算医疗机构的费效比：同级医疗机构之间，看看谁用单位数额的医疗总支出（不包括医护人员薪酬），完成了更多预防医学的工作，治疗、治愈了更多病人。开展费效比的劳动竞赛，其实就是鼓励医疗机构控制医疗总支出，这样也为病人和医保基金减轻了负担。费效比显著高于平均水平的医疗机构，不仅可以获得卫生主管部门的优先扶持和奖励性的经费，医护人员还可以获得显著高于同级别平均水平的工资（类似苏联为近卫军部队设置的待遇）——这就构成了控制医疗总支出的利益动机。
显然，社会需求巨大的预防医学工作也属于非市场因素。预防医学工作对医疗机构并无明显利益可言，但能够极大地降低社会医疗总开支，具有极大的社会效益。因此，预防医学工作必须由政府主导，加以专项经费的支持。
上海市在这方面就做出了很好的表率：自2013年起，上海市对符合条件的老年人群进行全面的排摸，为无禁忌症且自愿的老年人接种23价肺炎疫苗，旨在减少老年人慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染、抗生素使用和住院等情况[10]。
卫生主管部门应当紧跟预防医学的发展潮流，尽可能多地将有价值的新技术应用于疾病的群控群防，例如在未成年人中推广臼齿窝沟封闭、宫颈癌HPV疫苗等等。还可以考虑通过经费配套的方式，鼓励医疗机构将预防医学手段与体检和常规治疗结合起来。
医疗生态的外延部分则存在市场因素，例如新药定价机制。就实际情况而言，降低药品价格应当主要针对仿制药，而非新药。现在各省份普遍推行医保名录内的基本药品招标采购，采取“两票制”甚至“一票制”，就是为了减少仿制药流通过程中不必要的中间环节，让利于消费者。仿制药的研发成本可以忽略，而新药的研发成本巨大。以最近上市的贝达药业为例，2013年以来，该公司新药研发投入占主营业务收入的比例均保持在13%左右，2015年达1.2亿元左右[11]。
新药上市之后，制药企业首先需要较多收入来弥补先前支付的巨额研发成本，然后还要积累一部分利润来维持研发管线、继续开发新药。恒瑞医药、贝达药业、康弘药业等中国本土新药研发企业近年来能够成长起来，是非常不容易的事情。但他们的体量和世界一流制药企业仍有差距，所以仍需积累利润用于新药研发。
中国可以采取类似加拿大的半市场化定价机制：首先，让本土新药研发企业适当赚一些钱，使其有利益动机和物质条件来推动中国制药行业的进一步发展；其次，当确实涉及重要公共健康需求时，政府可以出面和制药企业谈判。而政府确实是这么做的，2016年的首轮国家药价谈判就定位于治疗乙肝和非小细胞肺癌的药物，取得了双赢的效果。
医疗体系应以公益性公立医疗机构为主，以营利性私营医疗机构为补充，作为补充的营利性私营医疗机构也属于市场因素。公立医疗机构的公益性服务侧重于满足大多数人的刚性需求，所以强调费效比。而私营医疗机构的营利性服务定位于满足少数高端客户的需求。高端客户情愿以高价购买绝对效能更好的医疗服务，私营医疗机构逐利无可厚非，所以可以采取市场定价。例如，公立医院的妇产科无论技术条件有多好，一般是几个产妇凑一个病房。而私营的月子会所可以提供宽敞的套间和全天候陪护，产妇想住多久住多久——当然，这建立在日费用2000元以上的基础上，你情我愿。
不过，对营利性私营医疗机构的上述探讨，又可以得出一个推论：国家可以欢迎私人资本进入医疗领域，但是应该鼓励私人资本“另起炉灶”、设立全新的医疗机构，而不应该鼓励私人资本直接收购现成的公立医疗机构。在我国公益性医疗资源尚且不足的情况下，“另起炉灶”的私营医疗机构等于增加了社会医疗资源的总量，可以分流一部分高端客户，客观上使得多数群众更好地享用公益性医疗资源。反过来说，倘若私人资本直接收购现成的公立医疗机构，这种“挖墙脚”的做法等于立刻减少了公益性医疗资源，使得“看病难、看病贵”的问题更加突出。
总之，面向未来的医疗体制既不能迷信市场，又要遵循必要的经济规律。现如今，维护公立医院系统的公益性已经成为社会共识。选择正确的方向是医疗体制改革走向成功的保证，
参考资料：
[1]参考消息：http://m.cankaoxiaoxi.com/china/20161116/1432553.shtml?fr=mb
[2]《新农合如何影响参合农户医疗消费: 路径分析与实证研究》 《贵州财经大学学报》 2014
[3]西北信息报：http://m.news.wmxa.cn/n/201402/79720.html
[4]人民日报：http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2015-02/12/nw.D110000renmrb_20150212_5-02.htm
[5]《六龄齿窝沟封闭预防龋齿的临床观察》，《中国医学创新》2013年第10卷33期， http://www.xzbu.com/6/view-4580130.htm
[6]《古巴医疗体制发展历程及其启示》，《中国社会医学杂志》2009年第一期
[7]维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/古巴
[8]腾讯财经：http://xw.qq.com/finance/20130731015641/FIN2013073101564100
[9]财政部 2015年全国财政决算： http://yss.mof.gov.cn/2015js/
[10]上海市疾控中心：http://www.scdc.sh.cn/b/21639.shtml
[11]米内网：http://m.gzhphb.com/article/20/206211.html
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