药品价格背后的疯狂数学 - 彭博社

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大卫·埃尔南德斯，一名44岁的餐厅工作人员和1型糖尿病患者，在2011年至2014年期间没有保险，常常无法负担胰岛素——一种在过去十年中价格上涨超过270%的常用药物。由于他在剂量上的节省，埃尔南德斯在2011年遭受了左眼的永久失明，三年后他经历了肾衰竭。他此后接受了由医疗保险覆盖的救命肾脏移植，并在新泽西州的残疾人项目下获得药物覆盖。但埃尔南德斯的资格将在明年一月到期，届时他将不得不每月自掏腰包约300美元购买胰岛素。“我真的没有那么多钱，”他说。

彭博社商业周刊他们不是隐士。寻求庇护者占据了拜登承诺关闭的监狱美国正在用臭名昭著的前监狱填满寻求庇护者大学橄榄球需要向大联盟学习一课那些销售比职业选手更多棒球棒的网红兄弟们埃尔南德斯在应对胰岛素价格大幅上涨时的挣扎，反映了美国在控制药品价格方面的失败。关键的对抗者是被称为药房福利管理者（PBMs）的秘密药品行业中介，他们被保险公司、雇主和工会雇佣，以从制药公司谈判折扣。埃尔南德斯是一起诉讼的原告，试图证明这些中介与制药公司之间的交易实际上导致了胰岛素价格的上涨，部分原因是为了确保中介的费用不断增加。西雅图的原告律师史蒂文·伯曼表示，同样的互动也抬高了数十种品牌药物的价格，他在新泽西州特伦顿的联邦法院于二月提起了诉讼。“这很扭曲，”他说，“但这就是运作的方式。”

其他原告的律师事务所跟随伯曼的步伐，所有人都指控主导的胰岛素制造商——礼来、诺和诺德和赛诺菲——不断提高标价，以迎合最大的药品福利管理公司：Express Scripts Holding、CVS Health和UnitedHealth Group的子公司OptumRx。新泽西州待决的四起案件可能会合并，构成对大型制药公司的巨大赔偿威胁——并可能颠覆美国使用的品牌药品定价系统。

联邦检察官也在调查药品福利管理公司与大型制药公司之间的关系。曼哈顿的美国检察官办公室已命令礼来、诺和诺德和赛诺菲提供有关这些关系的文件。

这三家制药公司表示，他们正在配合政府的文件要求。这些公司和三家药品福利管理公司表示，私人诉讼毫无依据。“我们更希望价格上涨完全是个谎言，”Express Scripts Holding公司的首席执行官蒂莫西·温特沃斯说。“我们以确保遵守所有适用法律的方式开展业务，并遵循最高的道德标准，”礼来公司在一份声明中表示。

药品福利管理公司的主要功能之一是代表健康计划从药品制造商那里获取回扣。激励——或威胁——是如果制药公司未能支付回扣，他们可能无法在药品福利管理公司维护的优选药物名单上获得位置。缺席于该名单（称为药物目录）意味着健康计划将不覆盖相关药物，这将削减制造商的销售。

返利从列表价格的个位数百分比到50%或更多，具体取决于是否有竞争药物可以让PBM相互竞争。PBM表示，他们保留一小部分返利作为奖励，并将其余部分转交给客户健康计划。PBM和计划保持实际比例的私密性。

因此，大多数品牌药物有两个价格：较高的列表价格是公开的，而较低的返利后“净价格”是保密的。根据PBM批评者、大众竞争局前政策主任David Balto的说法，在同意给予返利后，制药公司通常会提高其列表价格，以弥补一些损失的收入。

尽管健康计划在该系统下受益于返利，但较高的列表价格仍然重要，因为许多患者仍然支付列表或全价。首先是没有保险的人。即使在2010年《平价医疗法案》实施后，仍有约2900万美国人缺乏任何有意义的保障。他们每次去药店时都面临列表价格。如果提议的共和党奥巴马医保废除和替代立法成为法律，可能会有更多人最终失去保险。

此外，越来越多的美国人其保险政策有高额年度免赔额限制——一些高达4000美元或5000美元——在每年的至少一部分时间内都要面对列表价格。这些工人中越来越多的人必须在保险生效之前支付药物的全部费用。被医疗保险覆盖的老年人构成了第三类患者，如果他们的年度药物支出超过3700美元，也会面临列表价格。

胰岛素价格在1990年代开始上涨，因为生物技术取代了从牛和猪胰腺提取胰岛素。这些创新和新的胰岛素给药方法导致了新的专利，帮助减少了竞争。当礼来公司在1996年推出其糖尿病药物Humalog时，价格为每瓶21美元。今天同样的瓶子标价为275美元。患者通常每月使用两瓶。全球胰岛素年销售额超过200亿美元。

Berman诉讼指控礼来、诺和诺德和赛诺菲提高胰岛素产品的标价，以迎合药品福利管理公司（PBMs）。更高的标价意味着更大比例的回扣，而PBMs从中获取一部分。在2016年6月的一次投资会议上，礼来的时任首席执行官约翰·莱克莱特提到“这个国家支付系统的奇怪运作方式。”他声称“更高的回扣可以成为支付方（PBM）坚持使用本质上更高价格产品的激励。”

“制药公司不是通过降低净价格来竞争，而是通过提高标价来竞争，”Hagens Berman Sobol Shapiro LLP的管理合伙人Berman说。他决定只将制药公司作为被告，因为“他们是发布直接伤害患者的虚假标价的公司。”另外两家提起后续诉讼的原告律师事务所，位于纽约的Weitz & Luxenberg和位于西雅图的Keller Rohrback LLP，将胰岛素制造商和三大PBMs都列为被告。所有诉讼都将制药公司与PBMs之间的关系描述为非法的“企业”，违反了《有组织犯罪影响和腐败组织法》。

这些诉讼基于一个“错误的前提”，即制药公司和药品福利管理公司（PBMs）在价格上共谋，CVS Health的发言人Christine Cramer表示。她说，制药公司单独对定价负责。

虽然他们强烈否认任何法律责任，但胰岛素制造商承认，太多糖尿病患者被高昂的标价压倒。全球最大的胰岛素药物制造商Novo Nordisk A/S的首席执行官Lars Fruergaard Jorgensen表示，标价仅仅是与PBMs进行回扣谈判的起点。“从来没有意图让个别患者最终支付标价，”他说。Novo承诺将未来年度的标价涨幅限制在个位数百分比内。Sanofi SA同样在5月承诺将其在美国的价格上涨控制在或低于医疗保健通货膨胀率。该制药公司指出，自2014年11月以来，它没有提高其受欢迎的长效胰岛素Lantus在美国的价格。

为了减轻胰岛素价格上涨的影响，Lilly在12月宣布，如果患者使用名为Blink Health的在线服务，将提供40%的折扣。但这充其量是一个部分补救，因为减少的支付可能不会计入患者的自付额。PBMs也在采取措施帮助某些自付患者。CVS Health Corp.建议健康计划将胰岛素从患者自付额中豁免。而Express Scripts则成立了一家子公司，以提供糖尿病和哮喘药物的更低价格。

Lilly糖尿病业务的总裁Enrique Conterno表示，制药公司与PBMs的交易是竞争性的，“几乎像拍卖。”但他补充说，PBMs更常使用完全排除在药物清单之外的威胁，迫使制药公司支付越来越高的回扣。根据投资研究公司SSR Health LLC的估计，Lilly的Humalog（畅销药物）的回扣和其他折扣去年达到了标价的74%，而2009年不到25%。Conterno表示，由于折扣上升，保险公司为Humalog支付的净价格在同一时期实际上下降了，即使标价已经翻了一番。

列表价格与回扣谈判之间的联系显示了为什么胰岛素制造商相互跟随对方的价格上涨。根据追踪药品价格的Connecture Inc.，Lilly的Humalog和Novo的NovoLog在10年内步调一致，经历了17次连续匹配的列表价格上涨，总体价格上涨了三倍。Conterno解释了这一模式：以较低的列表价格进入回扣谈判可能会使Lilly在向PBM提供大幅折扣时处于不利地位——并增加Lilly被排除在药物目录之外的风险。制造商试图通过最大化回扣来取悦PBM。

然而，Express Scripts的高管表示，PBM应对高价格的主要方式是通过对回扣进行强硬谈判。2014年，吉利德科学公司推出了Harvoni，这种药物以94,500美元的费用治愈丙型肝炎，为期12周的治疗。当吉利德仅提供10%的回扣时，Express Scripts将Harvoni排除在外，并替换为竞争对手AbbVie Inc.的更便宜药物。吉利德明白了这个信息。它表示，2016年Harvoni的市场回扣超过了50%——这些折扣对没有保险的患者不可用。吉利德拒绝发表评论。—与詹姆斯·帕顿一起