章念生：“奥巴马医改”存废之争的利益角逐

有人说，“奥巴马医改”带有理想主义色彩，因为它要实现的是全民医保目标，要打破美国自1965年《社会保障法》修正案以来45年的医保格局，动的是多个利益集团的奶酪。

的确，从它艰难出台到今日面临存废之争，“全民医保”之路充满荆棘。

“奥巴马医改”是《患者保护与平价医疗法案》的俗称。2009年12月24日，美国参议院以60∶39的表决结果通过该法案。2010年3月21日，众议院以219∶212的微弱多数予以通过。2010年3月23日，该法案经奥巴马签署成为法律。但签署之后，28个共和党控制的州、一些组织和个人在联邦法院提起诉讼，指控这一法案部分违宪。2012年6月，联邦最高法院裁定法案的大部分条款符合宪法，但认定法案强制要求州政府扩大医疗资助、由此增加的开支由联邦政府来补助等内容侵犯了州政府权力，于是对这一部分内容予以废除，改由各州自行决定是否加入，20多个州因而拒绝接受相应条款。

特朗普在竞选期间，一直猛烈抨击“奥巴马医改”。在他就职当天即发布行政命令，要求对“奥巴马医改”的一些条款“松绑”，声称最终将代之以新的医保法案。3月初，国会共和党人公布了医改替代方案，对“奥巴马医改”作了一些关键修改，但随即遭到民主党人的反对，一些主流媒体也对此大加鞭挞。

关于“奥巴马医改”的存废，实际上是理念之争、党派之争与利益之争的综合体现。

就执政理念而言，这一普及全民的医保法，需要借助公共资金，加强政府责任，采取“以富补穷”“以强补弱”等方法，应该说比较符合民主党的惯常做法。而共和党历来主张“小政府，大社会”，认为应该减少政府干预，让社会、企业等主体来承担更多的相应责任。

从党派之争来看，凡是民主党支持的，共和党就反对，这几乎是奥巴马执政时期的常态。奥巴马的许多想法止步于共和党的极力阻挠，留下多少“壮志未酬”的无奈。这一医改法案得以通过，得益于民主党在国会拥有的微弱多数。待到2016年总统大选落幕，共和党执掌参众两院之时，“奥巴马医改”再陷困境，也就不足为奇。

从根本上说，还是利益之争。美国的医保体系，是一条完整的利益链。从医生看病开方、医院收费到保险公司支付险金，利益相互捆绑。医改为了惠及更多低收入人群，取消大病医疗开支上限，一些大的保险公司因不愿做赔本买卖而退出市场，打破了这一链条上原先的利益分配格局。利益受损者自然会有反弹，其中包括保险公司，也包括医药公司，他们都是游说“大咖”，对国会拥有强大影响力。

在企业层面，无论是中小企业，还是大型公司，都因为奥巴马医改法案的强制条款而抬高了成本。为了躲避支出，中小企业往往选择雇佣兼职员工，或者降低工资，导致“打零工”现象与日俱增，影响了就业市场的稳定。此外，为了弥补医保方面的预算缺口，政府对年收入25万美元以上的人群额外征收3.8%的税收，即“奥巴马医改税”，也让富裕人群深感不满，如此等等。

但对诸多普通民众来说，他们是“奥巴马医改”的受益者。数据显示，美国没有保险的人口比例从2009年的15.7%减少到2016年的8.6%，而且支持医改的民众比例一直呈上升态势。然而即便如此，“奥巴马医改”还是免不了命运多舛的结局。无论存与废，背后都有相应的博弈力量。民众的诉求，相较于利益集团博弈，似已显得微不足道。其实说来也正常，美国的政治生态，利益集团角逐历来是主线。“奥巴马医改”的存废之争，只是这种政治生态的正常显现而已。