从习总关心人民“烦心事”想到医改…_风闻

——读习主席新年贺词并重读摘议北大中国健康发展研究中心主任《新中国经验vs市场化教训》有感

【提要：★习主席了解“人民最关心的”八件“操心、烦心事”，足显“人民情怀”。★民生领域不能完全市场化，公立医院是政府的第二支部队。★民生领域的医院不能完全市场化，为什么当时要改？现在又应该和可以怎样再进一步深化改革？“改”的阻力、问题在哪里？“办好办实”医改这人民“操心、烦心事”的关键在哪里？★关键在人；医保、疗、药不协调；监管机构欠缺；政策缺失；管理不到位；过度医疗；就医无序；钱没花好；需慎办外资医院；药企过度竞争，产业低端；药价虚高；警惕商业医保。★反腐已“大快人心”，促民生能“大获民心”。在近年来反腐“大快人心”之后，深化改革的重要“抓手”之一，正是关心、解决民生问题，化解人民“烦心事”，这是进一步凝聚“民心”和凝聚新的增长动力之举】

2018年新年贺词中，习近平主席说：“我了解人民群众最关心的就是教育、就业、收入、社保、医疗、养老、居住、环境等方面的事情”，在坦陈“我们的民生工作还有不少不如人意的地方”之后，要求“把为人民造福的事情真正办好办实”，足显他作为一个不忘初心的国家领导人的“人民情怀”。就在此时，见网上有转发专访北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授的文章：《新中国经验vs市场化教训》，其中也提到“看病难、上学难、养老难、住房难”。可以说，这是习主席所说八件人民“操心、烦心事”中的“四难”。虽然，该专访是2015年的，其所涉有些情状已有变化和改进，但现在读来，仍有启示。这里乃摘议若干，愿能对解民“烦心事”有所助益。

一、民生领域不能完全市场化，公立医院是政府的第二支部队

专访从仇和落马与其私有化医改的失败说起，论及“民生领域的市场化问题”。李玲教授指出，“如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制，结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓蒙受损失”。

李教授举了一个突出的例子，来说明医院、医务人员的重要地位和作用：“非洲埃博拉肆虐时，美国出2000美元一天都雇不到人去援助。中国先后派出多批医疗队，由公立医院和解放军的医生组成，到利比里亚、塞拉利昂等国帮助抗击埃博拉。前不久利比里亚疫情解除，中国医疗队功不可没，受到世卫组织（WHO）和利比里亚政府高度赞扬。”

她提出一个重要的观点：“公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不光是救死扶伤，医院也是用来防范风险的，平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺——任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。”

这让人不由想到，世界首富比尔盖茨说的话：“商业界能解决‘我们会更富裕，人们会买更多’的东西这一部分，但解决不公平那一部分，政府是绝对的主角。”

这是身在资本主义的西方，对资本运作最熟悉，同时向来关心人类未来的微软公司创始人比尔·盖茨的切身感受，这值得人们深思。

专访中李教授还指出：“政府不是万能的，但民生领域是政府应尽的责任。即使是资本主义国家，社会领域也基本都是社会化管理，而不是市场化管理。”“把国有企业和公立医院、学校都交给资本办，我不否认他可能办得很好，因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办，老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。”此言实在。

确实，习主席在元旦贺词中所提到的关系普罗大众的、民生领域的“八件事”，由于其涉及不分收入高低的全体民众（而实际上我们现在乃至可以预见的将来，还不可能做到全体民众收入乃至其个人主导的支出都一样、都“公平”），要想在民生领域实现“公平”，只能“政府是绝对的主角”，完全依靠“企业和市场”做不到。

现在，这一点可能已经比前几年有越来越多的人认识到了。

当然，问题并没有完全解决，“办好办实”医改这人民“操心、烦心事”，摆在政府面前的还有若干具体的问题。

二、民生领域的医院不能完全市场化，为什么当时要改？应该和可以怎样改？“再改”的阻力、问题在哪里？“办好办实”医改这人民“操心、烦心事”的关键在哪里？

我们也应该一问：民生领域的医院，本来不就是公立的，为什么当时要改？

最扼要的答复，可能是：由于种种原因，此前政府在公立医院等民生项目上，负担是重的，因而要“改革”、卸掉这个包袱。这或许也是“仇和新政”、使仇和成为政坛明星，一路升迁的重要原因之一。

而现在，我们认识到民生领域的事情不能完全市场化，那么还有哪些问题？应该和可以怎样深化改革？

让我们看看专访李教授文中的几段描述：

陕西神木试行全民免费医疗，深受老百姓欢迎，但县委书记郭宝成后来却被调任其他职务。我到基层调研，不止一位县委书记跟我讲，实行免费医疗，他们也都能做到，但是不敢做。官员们面对仕途，会做出“明智”选择。所以我发现，基层医改做得好的地方，干部基本上是一种“烈士”心态，甘愿为大多数人的利益“献身”，比如云南玉溪，当时的市委书记孔祥庚快退了，就开始推医改。

玉溪医改从2011年开始，不走市场化，不增加农民负担。通过增加财政投入，2012年新农合参合率达到95.54%，人均360元，创造了五个“全省第一”。

医改做得好的不一定是有钱的地方。医疗卫生与老百姓的利益息息相关，能不能实现全民免费医疗，关键就看地方领导把民生事业放在什么位置。

全民免费医疗是社会主义国家创立的。中国仍然是发展中国家，人口众多，但是以我们今天的国力，是有可能提供全民免费医疗的。当初神木医改，财政部就有官员质疑，怎么能免费呢？全民免费是兜不住的。可是神木做到了，人均300元，县委书记和普通农民待遇一样。

李教授还说，我这几年做医改，接触了很多各级官员。我觉得，我们的干部队伍，顶层和基层都不错，但是中间有很大一块“肠梗阻”，就是部门和中层有不少庸官——理念不行、干事不行。

我认为，中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来，放在最重要的岗位上，这个体制就可以运转自如。实事求是说，如果用对了人，中国医改就是小菜一碟，根本不是什么世界难题。

从以上可见，李教授认为，医改的关键在人。这有相当的道理。当然，医改的难度也还反映在其他一些重要问题上。

专访中有这样的描述：医改“实事求是说，取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民，这是非常大的进步。但另一方面，全国医疗费用翻了好几番。2008年1.2万亿，2013年已经3.2万亿，2014年的数据还没出来，估计不会低于3.6万亿。可就像你说的，这么大的投入进去，看病却越来越难。原来没医保时，看个感冒100元，现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半，个人花钱也比原来多很多。水涨船高，费用在不停地涨。”

为什么会出现这种情况？与医改相关的一些重要问题还有哪些？

细读这长篇专访，可以看到，李教授也有相当详尽的分析和例证。这里未必完全的摘要其所列问题，且略陈如下：

——监管不到位，医保、疗、药不协调

医保、医疗、医药三方面不协调，……我们现在公立医院国家基本不给钱，然后用大量的财政资金办医保，把钱“分给”千家万户，再让医院从医保里收费。

国家直接把钱投给医院，同时积极加以监管，老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人，然后让医院去挣这个钱。新农合和城居保，国家今年投给每个人380元，医院一转手就给挣走了，给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的所谓保险，这个体制机制不但不顺，而且花钱多效益差。

医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争，造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉，是靠贿赂医生、贿赂医院，让老百姓狂吃药来增加GDP。

——过度医疗，就医无序

过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收带来的问题，政府投入越多，医疗趋利机制就越膨胀。

跟英国比，中国人均的医生数和床位数并不少，我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进，一般情况下是先看家庭医生，大部分问题都解决了，需要转诊才转往上一级医院。这样有急有缓，十分有序。但是我们的医院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病，能不人满为患吗？

——钱没花好

中国现在不缺钱，完全可以给老百姓提供不错的医疗，可是我们钱没花好。就算我们的医院不够，开办外资医院扩大供给，有几个外国医生能来？来个仨瓜俩枣的，还是得靠本土的医生，我们现在最缺的就是医生啊。

一旦外资医院进来，地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说，这不是我们改革的重点。……而且说实话，外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的科学，中国是人口大国，患病的人数这么大，好好培养自己的医生，他们都能成为名医。

中国医疗保险征收的费用世界之最，北京占工资的14%。没有哪个国家这么高，……我们的养老保险也是世界之最。……但是这么多钱收上去达到什么效果了？看病还是贵，越来越贵。这说明我们的治理体系有问题，钱浪费了。

——政策缺失

产业政策是国家战略，国家对本国的重点产业优先扶持。中国…每次五年规划也说这产业、那产业，比如医药产业，若干年都在说是重点、要优先，可是…谁管医药产业？…现在只有一个工业和信息化部，这么多的产业，一个工信部管不过来，客观上成了形同虚设。结果就是政策缺失，比如医药产业。举个例子，别的国家都有强仿，世卫组织（WHO）允许强仿——你不用做研发，把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫，是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元，连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫，就买印度的“格列卫”仿制药，药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群，因为人口基数大，可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。

——我们的一些好东西丢掉了

印度人来中国学到了真经。他发现中国自己培养医生，中国生产的仿制药价廉物美，回去以后就开办学校，培养大批的医生，并且以国家的力量推动仿制药生产。印度法律规定不保护药品专利，鼓励仿制；而仿制成功后，给仿制专利保护。现在印度仿制药世界第一，欧美都进口他的仿制药，WHO也大批量购买，送到非洲国家。其实不光印度，全世界都在学我们当年的做法，我们这里却是……

1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，那不就是今天的奢侈药吗？那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓当然用得起。

当年条件远不如现在，但只要抓在关键环节，一举就能解决问题。医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。

——过度竞争把中国药企锁在产业低端，药价虚高

华北制药至今都是世界上最大的抗生素生产基地。但它现在生产出来卖不掉，因为太多的小企业跟它竞争。比如一个头孢，几百家企业在生产。很多小企业违规操作，生产出来想方设法营销，造成贿赂成风。

众多小企业过度竞争的结果是，每个企业的利润都很薄，没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品，前20大药企市场份额超过60%，前3大流通企业市场份额在96%；法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家，但前100家市场份额不到50%，前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%，中国1%都不到。

5000多家药厂过度竞争，造成利润非常薄。那药的利润在哪呢？在流通。可能出厂价是1元，到消费者手上却是100元，100倍的价格上涨。医生拿回扣，医院拿回扣，所以虚涨上来几十倍、上百倍。

5000多家药企小打小闹，为什么不进行整合？地方政府首先就要抵制，因为药企是税收的来源。

——美国的有些做法，会把我们带到沟里去

上世纪90年代希拉里在美国领军医改，发现美国商业医疗保险公司征收的保费，仅三分之一用于病人报销，三分之二成了保险公司的暴利。中国去年的商业保险收到保费约1600亿元，仅报销了约500亿元，保命钱的大头变成了保险公司的利润。这说明什么？说明商业保险机构是以赚钱为目的，不是以救命为目的。……美国的医疗体制走不出来，就是因为利益格局已经形成了。奥巴马想做公共保险（public insurance），可是商业保险集团的势力太强了。还有医药集团，这两大力量就把他搞死了。

——要改进治理，经济理论要升级

不能光说为人民，要有切实管事的机构。发改委30多个司局，真正涉及社会的只有社会发展司，其他全是经济。但是你看国外的机构设置，民生是大头，经济是小头。比如美国劳工部，十几万人，卫生和人口服务部也是巨大的。

市场竞争确实释放了很大的生产力，但是过犹不及，……所以我认为，是该反思、做出调整的时候了。中国经济真正要升级，经济理论一定要升级。

——而李教授所说以下观点，也十分深刻，点出了我们近年来在反腐大快人心之后，深化改革的重要“抓手”之一，正是关心和解决民生问题，化解人民“烦心事”，这是进一步凝聚“民心”和凝聚新的增长动力之举：

反腐大快人心，促民生才能大获民心。

把社会建设作为全面深化改革的抓手，一方面能够解决迫在眉睫的民生问题，确保初战告捷，凝聚民心；另一方面又能引领经济、政治改革，重新凝聚新的增长动力，重构市场经济的社会基础，凸显“社会主义”市场经济的优势。

“中国道路”与其说特殊在经济发展道路，不如说特殊在社会发展道路。社会革命先于经济革命、社会建设促进经济建设，是改革开放前后两个时期的共同经验，是中国道路成功的一个特殊秘诀，是“中国特色”的特之所在。历史和现实都证明，中国特色社会主义是中国最大的软实力，是新中国后来居上的法宝，是共产党凝聚人心的旗帜，也是今天全面深化改革的人间正道。

陶文庆（文磬）

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附：

民生保障：新中国经验vs市场化教训-李玲、玛雅  http://www.guancha.cn/liling2/2015_08_10_329980.shtml