4年前的今天，有一架飞机坠海_风闻

来源：“停机坪”公众号（id：tingjiping789），作者：停机坪大师兄

2014年12月28日，亚洲航空公司QZ8501航班（A320-200机型）在从印度尼西亚飞往新加坡的途中失联。

据报道称，机上共有162人，其中乘客155人，机组人员7人，包含16名儿童，1名婴儿。乘客中有149名印度尼西亚人，3名韩国人，1名英国人，1名马来西亚人，1名新加坡人。机组人员中有6名印尼人，1名法国人（飞行副驾驶）。

2014年12月28日6时35分

QZ8501从印尼泗水朱安达国际机场起飞，按计划该航班应于8时30分抵达新加坡樟宜国际机场。

2014年12月28日7时12分

航班要求避开围绕它的云雾，然后要求把航行高度提高到3.8万英尺（约11582米）。

2014年12月28日7时17分

飞机从雷达系统消失，与空中交通控制中心失去联系。

2014年12月28日7时18分

空管察觉飞机已从雷达系统中消失，或许偏离航道。

2014年12月28日8时28分

印尼空中交通控制中心采取适当措施，确认飞机与中心失去联系。

2014年12月28日8时55分

印尼空管通知有关当局。

2014年12月28日11时41分

亚航确认QZ8501班机失联。

2014年12月28日13时

印尼交通部官员证实，QZ8501航班当天早上与雅加达空管塔台失去联系，地点在加里曼丹爪哇海和爪哇岛之间。

事故后经过近一年的调查，印尼国家运输安全委员会发布调查报告，称“飞行控制系统故障和机组人员后续操作失当共同导致飞机失控并坠机”。

该报告显示，事故导火索是协助控制方向舵的系统出现问题。方向舵行程限制器的电线线路焊接处出现开裂，导致该仪器在飞行中连续4次发生故障，第四次故障后仪器失灵并导致飞机陷入失速状态。

印尼国家交通安全委员会调查专员努尔察约·乌托莫表示，处理此类故障非常考验飞行员的经验，而当时飞行员的一系列应对措施未能使该仪器恢复正常。

然而最致命的是，飞行员最后试图切断已经失效的系统的电力进行重启，正是这一违反常规程序的行为导致自动飞行装置关闭后连续三次仍无法重启。

根据“黑匣子”录音记录显示，在随后航行过程中，为躲避云层需拉升飞机高度，此时飞行员未运用国际通用飞行指令手势而是用语言进行沟通，加之法国籍副驾驶普雷瑟未正确理解印尼籍机长伊里扬托的口令，关键时刻做出了与机长口令完全相反的操作，随后30秒内飞机遭遇强大气流并在11582米高空侧翻104度，最终导致飞机完全失控并失事。

虽然，飞行员的不正确处置是事故中压死骆驼的最后一根稻草，但一味把责任推给飞行员也并不客观公正。

德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

据QZ8501航班事故调查报告披露：根据该飞机维修记录显示，机上的方向舵行程限制器在过去一年中有23次故障记录，特别是事故发生前三个月发生的故障频率更为密集；根据国际惯例，排除此类故障应作为飞行员的必修课，但亚航未能提供飞行员曾接受过相关培训的记录。

在谈到近年来东南亚国家航空事故频发这一现象时，印尼国家交通安全委员会调查专员努尔察约·乌托莫感叹：“需求快速增长——班次和机场不堪重负——安全管理偷工减料——重大航空事故，这就是典型的恶性循环！”

以人为鉴,可以知得失,以史为鉴,可以知兴替。

海恩法则提醒我们：其实，任何不安全事故都是可以预防的。

我们今天不再讨论应如何加强CRM训练，如何落实严格执行SOP，如何强化飞机日常维护等等专业性话题，对民航系统来说，不论对待飞行安全、空防安全还是地面安全，谁总是喜欢在口头上重视在执行中糊弄，谁总是在安全管理和投入上偷工减料，谁总是把效益、服务放在安全之上，谁就早晚会吃大亏。

正如大大接见英雄机组时说的那样，要“一个航班一个航班地盯，一个环节一个环节地抓”……“把每一项平凡工作做好就是不平凡。”

共勉。

（完）