解药何所似，养医何所为 | 衣公子_风闻

一个更宏大的、有关中国医和药的故事缓缓展开。

解药何所似，养医何所为 

作者：衣公子

洛克菲勒基金会纠结了很久——是办大众教育，为中国培养一批数量众多标准普通的医生，还是办精英教育，集中资金在中国本土倾力打造一所中国顶级、亚洲顶级、世界顶级的医学院？

1914年基金会派遣考察团奔赴中国，阵容豪华，包括芝加哥大学校长Harry Pratt Judson哈里·贾德森、哈佛大学医学院内科教授FrancisW.Peabody毕宝德、美国驻汉口总领事RogerS Greene顾临。时任中华民国总统袁世凯、副总统黎元洪给予亲切接待。

考察团的报告《中国的医学》给出结论：基金会的医学教育应以能达到的最高水平为目标。

于是，“全球最佳富二代”洛克菲勒二世亲自拍的板：20万美元买下北京协和医学院，再砸12.5万美元买下毗邻的豫王府。

新一期考察团立刻赴华，其中包括两位当时世界顶级医学家——洛克菲勒医学院研究所的Simon Frexner西蒙·弗莱克斯纳教授和约翰·霍普金斯大学医学院院长WilliamWelch威廉·韦尔奇。毕业自耶鲁的韦尔奇在行经中国耶鲁大学所在地长沙时，胸怀激烈，在湘雅医学院发表演讲：

为什么大多数人面临恶劣的环境、匮乏的机会，仍然会坚持不懈？在发展现代医学的伟大机遇面前，难道还有什么地方比当今中国更有吸引力吗？

组建之初就志在世界一流的协和医院，配置了令人艳羡的资金、中西结合的建筑、严格苛刻的入选标准、待遇优厚的薪资，以及残酷刻薄的逐年级淘汰制度。1919年协和医学院录取预科21名，到1927年毕业时只有10名，其中只有4名是最初21名中的成员。

1951年，因为朝鲜半岛战事，中美两国关系来到历史冰点。尽管如此，在新中国接手协和医院时，也由衷表态：“协和医院在亚洲乃至全世界都很有名望，我们一定要把它办好，办不好影响不好。”

01

多年后Time《时代周刊》在回顾洛克菲勒基金会时写道：除了惊人的拨款数字，还有它在发展中不断锁定的中心主题：为全人类的健康。

叩问这个主题所引发的回响，折射着每个时代的隐喻和变迁。逝者如斯夫，又一个百年悄然而至。

马云毫无掩饰自己对于医疗的野心，然而万亿阿里在医疗上的征途不可谓不坎坷。

2011年6月，天猫医药馆试水，运营18天，便被浙江省药监局以“没有网上售药资格”为名约谈整改，从此沉寂；

2012年2月1日，天猫医药馆再次上线，坚持8天，再度暂停服务；

2012年2月27日，已经是天猫医药馆第三次开张，明确表示，天猫医药馆仅提供药品信息展示，消费者选中需要的商品后，将跳转到相应医药商的官方网站上完成交易。

试点坚持到2016年，监管叫停了所有售药业务。

致力于改造中国商业社会的马老师，可以在利益丛生的金融行业翻江倒海；却在坚如磐石的医疗行业里望石兴叹。

国家食药总局给出的原因是“主体责任不清晰、对销售处方药和药品质量安全难以有效监管”，但是鉴于对中国食品、药品管理的多年观察，这样的理由言之未尽。

真相常常侧漏。《财新周刊》多篇报道还原互联网卖药难背后的真实中国：大量药物原本能够以远低于医院药房的定价在互联网买到，却销声匿迹；背后是药企以“断供”为要挟的调价——必须调高药价和医院药房售价一致甚至更高。财新在编者按中犀利如常：互联网药房上的低价药威胁着一条环环相扣、根深蒂固的利益链，所以它必须死。

马云卖药难的背后，一个更宏大的、有关中国医和药的故事足够缓缓展开。

02

新中国成立之初，模仿苏联的制度安排，将包括医疗机构在内的从事社会服务和科研的部门统称“事业单位”，给予“编制”管理。公立医院的财政政策为“全额管理，定向补助”，简而言之，就是“包工资”，按照编制人数补助全部工资和3%的附加工资。为了保持社会主义医院的公益性，从那时起，医疗服务价格便被牢牢锁定在很低的水平。但是财政仅“包工资”，为了维持运营，政策允许医院“药品加成”，换言之，医院购进药品，在购入价格上加价15%左右出售给患者。

1979年元旦，改革开放春风渐至，时任卫生部部长钱忠信面对新华社记者提出要“运用经济手段管理卫生事业”。这位少将出生的卫生部部长，是我军仅有的一位博士将军。几年后在国家计划生育委员会主任任上，他还将以“一胎上环，二胎绝育”铁腕手段留在中国历史里。

从此，公立医院财政政策改为“全额管理，定额补助，结余留用”。这一政策有一个朗朗上口的民间版本——“不给钱、不调价、给政策、弃监管”[1]。前二者是目标：政府不加大投入，低廉的医疗服务价格也必须保持。而后两者是手段：维持药品加成，且允许医院对于使用新设备的检查服务收取较高价格；医院在基建、财务、薪酬方面拥有一定自主权。

那是改革如沐春风的一年。即将南下的习省长问总工程师要钱，邓工微一沉吟，答复到：中央没有钱，可以给些政策，你们自己去搞，杀出一条血路来“。

深圳的改革开放杀出了一条血路，值得大喜大贺；但是医疗的市场化徒留一条带血的路，却被一笔带过。

财政收入占公立医院总收入的比重由30%迅速下降到10%，并长期保持于此。然而那恰恰是中国医疗事业飞速发展的年代。1980年，全国卫生机构数量为18万家，到了2000年已达到32万家。既然财政投入占比下降，那么医疗机构迅速壮大的经费从何而来？

多年后时任卫生部部长高强一席话成为那个时期的注脚：

群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。

1980年，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用不过23%，2000年已达到60.6%。2000年世卫组织出具报告，在“财务负担公平性”方面中国惜败尼泊尔、越南，排名188位，但是力压巴西、缅甸和塞拉利昂，暂居倒数第四。

看病难、看病贵，日益凸显。准确来说，中国“看”病不贵，还相当便宜——“看”医生所需的挂号费、问诊费非常低廉，多年来普通挂号费用保持在个位数。看病之贵是贵在“药”和“检查”。

小病大治成为一代人的共同记忆，典型如感冒、腹泻这等常规小疾，原本在男朋友的关心下多喝万能的热水就可以痊愈的小病，也要经历繁复浩大的检查、挂水三日、配药无数。终于，当药单中出现“电饭煲”的新闻见诸报端，医生靠开药挣钱的行为成了举世抨击的事实。

恶果逐渐显现。其一，既然使用新设备的检查服务能收取高额费用，公立医院开始在建制上走向扩张和设备竞赛，超级医院初露端倪。

其二，医患之间的信任被打破。医生笔下，患者成了医院创收的工具；患者眼里，医生成了顺便治病的商人。很长一段时间甚至至今，患者在看病的时候总在猜测医生要求的化验检查、出具的诊断、配置的药品，是病情需要，还是为了赚钱。中国医患矛盾，可以追溯至此。

所谓医者难自医，诚然如此。中国的医疗事业病了。这“以药养医“的病菌，一经染疾，竟多年不愈。

政府无法对民间疾苦置若罔闻，尤其在2003年“非典”疫情后，财政支出对于医疗的的投入逐步加大。随后针对 “以药养医”的陈疾，治理者祭出了第一剑。

第一剑：基本医药目录，2009年，卫生部

制止多开药乱开药，治理者想到的第一招是要介入药物的遴选和使用。其中安徽模式最是代表。2009年8月，中国公布了第一份“国家基本药物目录（基层版）”，遴选出了307种基本药物。

经年的野蛮生长，大型三甲医院的利益已经盘根错节。治理者拿出改革开放的智慧，绕过改革阻力最大的大医院，从小医院入手，即县级医院等基层医疗机构入手，推行基本药物制度。

所谓基本药物，即足够覆盖80%日常基本医疗的药物，治理者初衷良好，逻辑清晰：指定一个基本够用的药品目录，统一议价、统一采购，覆盖80%的医疗需求；对这部分基药取消药品加成，实现“零加成”，这样药价不就降下来了吗？

中国社会不乏这样初衷忧民、逻辑自恰，却最终扭曲异变的政策。

以民为本的初心有了，事在人为的意志有了，强硬的手腕也有了。试点省份被要求基层医疗机构全部配备基本药物，非基本药物的配备和使用被强制取消；同时在二级、三级医疗机构，也对基本药物使用比例做出了硬性规定。试点运行，全国推广。

事后来看，世卫组织对于基本药物的定义是“满足基本医疗卫生需求”的药品。然而中国的基本药物制度诞生之初便背负打破“以药养医”痼疾的重任，因此药物遴选标准逐渐靠近“基础、简单甚至低档的药物”，一言以蔽之就是偏好低价药，企图以低价药机械替代处方中的高价药。

由于基层医疗机构严格要求只能用基药，一个治理者始料未及的后果出现——基层缺药。

现实中基层医院一项很重要的职能——慢性病维护：患者在大医院确诊，拿到处方，配了第一次药；吃完第一疗程要配药，为了避开大医院的拥挤，选择去基层医院开药。但是基层医院答复：这个药不在基药目录里，我们没有。好吧，患者只能回到大医院；大医院越来越挤。

恶果显而易见：基层医院缺药，患者减少；同时更多患者涌入三甲医院，超级医院现象进一步加剧。现今，很多感冒和腹泻的患者，宁愿直奔三甲医院排队3小时，也不在社区医院快速就诊的现象，可以追溯到此。

超级医院愈演愈烈，基层医疗日益萎缩。医疗行业的声音响亮且一致：不是我们不愿意用基药，而是这个目录内容不合理。药不够，要扩容。政策制定者陷入两难境地。

面对基层医院的瘫痪和萎缩，高层不得不下放基药目录增补和招标权力，允许各省扩容。多个省份先后出台省级“增补”基本药物目录，每省平均增补188个品种，从此愈演愈烈，基药目录不断更新，越来越长。

不得不提的是，为了鼓励“基本药物”的使用，政策给予充分倾斜——基药在“能不能医保”、“医保报销比例”等问题上大大优于其他药品。

常识告诉我们，一款药品“能不能医保报销”、“医保报销多少”是销量的绝对关键因素。果不其然，为了让自家药企的产品能够在地方增补时进入基药目录，身负屠龙之术堪能循天遁地的医药代表们使出浑身解数。伴随基药名单扩容，腐败、寻租、回扣丑闻频出。

喜欢“搞个大新闻”、身负正义感的新闻媒体当然不能放过这个机会，揭露相关丑闻的报道层出不穷。然而，在一个不允许质问体制的年代，这些报道在控诉完相关人员私德沦丧、贪婪无耻之后，就不约而同地戛然而止。显然，把社会矛盾、民众不满仅仅聚焦在医疗从业者群体身上，太过表面，却颇有市场。往后，媒体人和医疗人之间越来越深的隔阂和攻讦，大致可以追溯至此。

点到为止的是，医保归医保部门管，基药目录归卫生部等相关部门管。如果基药目录里的药品享有医保优先权，甚至可以不加区别地进入医保目录，手握医保报销大权的父母官是何感受？这背后惊心动魄的权力碰撞，不妨一笔带过。

深陷如此的基药目录成功与否、结局如何，也就可想而知。2010年初，各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升，局面着实尴尬。高层对此十分不满，往后基本药物制度的任务交给了国务院医改办，卫生部从此不再主导基本药物制度工作。

深呼吸，这才不过是第一回合。

第二剑：收支两条线、集中采购

和基药目录一样出自安徽模式的另两大法宝就是收支两条线和集中采购。

收支两条线，顾名思义，医院全部收入上缴财政，再由财政统一拨付资金，由此企图切割与处方挂钩的工资分配方式，从而管住医生的笔。但是由于这样一来重回计划经济“大锅饭”，医疗机构和从业者积极性遭到空前打击，因此很早便被治理者自己舍弃。发源地安徽也在2015年全境取消收支两条线管理。

来，跟着衣公子回到主战场，继续和药价搏杀吧。

2009年起，省级药品招标采购制度逐步确立。《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》等文件相继出台，除妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品等特殊药品，大多数药品若要在公立医疗机构销售，须先进入当地省级中标目录，再由公立医疗机构在目录内选择、采购。

经济学原理上，集中采购可以形成买方需求的垄断；在实务常识上，集中采购可以实现以量换价，最大程度打压药价。理论和经验上都有支撑，而医生只能以集中采购的药品开药，这下药价肯定要下降了吧？！

然而，恰恰是在集中采购上，高层意志和基层智慧的中国式交锋，得到最经典和最完整的演绎。

果不其然，伴随集中采购，药品降价的胜利消息不断传来。“XXX药品在本次招标中，中标价仅为xx元，降幅高达80%”类似的胜利标题接踵而至，很快表达成功和胜利的词汇已经不够用了。

2010年底，安徽模式操刀人、原安徽副省长调任北京，出任国务院医改办主任、发改委副主任。11年底，面对央视采访，孙主任痛陈“以药养医”加重人民负担，随后援引正面典型安徽模式，举证药价已经成功降低。

安徽模式的确降低了药价，但是却无法阻止高价药的旺销。后人为此现象冠名“只招不采”。

事实上，招标目录上，药价的确降低了，但是在同质药品中，医院的采购“买高不买低”相当普遍。某医院招标中，元胡止痛片中标价低至5.78元，但是采购额竟然只有区区6万；而元胡止痛滴丸中标价15元，采购额却高达143万元，是参考采购量的17.15倍。

现实中一旦某类药品低价中标或者故意低价中标，医生就不再开这个药，业内行话称之为“死标”。比如，抗生素头孢曲松，一般是如下三个药品中标：原研药中标价70元左右，某个中档药中标价35元左右，某个国产仿制药中标价1.24元，对90%的患者这三个药品疗效一致。结果如何？医生往往处方35元的头孢曲松而不是1.24元的那个。

作为改革排头兵的上海多年来前赴后继。某次，挑选了前几年处方量很大的几个高价药品进行单独谈判，顺利大幅度降低了相关药品采购价。结果如何？上一年医生还大量处方的药品，这一年伴随药价大幅下降，处方量也大幅下降。相关政府部门恼火异常。

公立医院买卖药品的普遍规律是：高价药只占其药品采购品规的20%左右，但占据其药品销售收入的70-80%[2]。个中缘由，相信不用衣公子说破。

这一边，通过集中采购，药价中标价格不断下降，为相关部门报告工作成绩提供源源不断的素材；那一边，中标价低，处方量就低，药品实际价格我行我素。这当中的默契和狡黠，令人玩味。小小一颗药丸，凝视其中，竟包裹着整个中国。

这场改革启动于2009年，到了2015年民众自费的比例确实下降了，由60%以上下降到了50%以下。但是自费的金额不但没下降，反而上升。胜利旌旗迎风招展之下，看病贵的现象不曾缓解。

第三剑：两票制、药占比

经济学中的供需关系、价格规律并不能机械适用于药品。归根到底，药品是一种特殊的商品——作为需求方的患者并没有选择权。患者消费什么药，为什么药付款，选择权在医生，在处方，在那支或圣洁或无奈的笔上。

药品的成本在体制的灯光下，拉长了身影，早已不是研发、原料、生产那么单一、纯粹。药品自走下生产线到进入患者体内还有三大步骤：药品招标、医院选药、医生开药。这当中才是一副宏大而绵密的生产线——由厂家或者医药销售代理公司，搞定招标；进入医院后，经过医生推荐、药事委员会批准、药剂科采购；最后由医生处方，患者付款。这当中的每一层都参与了药品复杂的成本结构。

打倒药价！既然管不住医生的笔、集中采购也铩羽而归，那么能不能从药企资金入手，毕竟你做什么事都要花钱吧？能不能从医院的收入结构入手呢，管不住过程，我直接从结果上考核你，就问你怕不怕？

继安徽模式后，三明模式异军突起，很快被奉为国师。其关键词“两票制”、“二次议价”推行全国。

曾经，医药代表往往利用层层开票（虚开票）的方式，套取资金，以完成药和医之间复杂的灰色交易。两票制要求，只能开两次票——从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业把药品送进医院开一次发票——以发票来锁定资金，不可谓不是釜底抽薪。

尤其，配合更宏大的营改增国策，增值税的抵扣性质衍生出的锁定性、追溯性，大大提高套取资金的成本。

正在政策制定者信心满满之际，基层智慧不负众望，在史诗级的较量中，突破自我，登峰造极——谁说以药补医一定要那么简单的一手交钱，一手交货？

药企“回报”医院的方式本就多样，除了桌子下的灰色回扣，还有支付会议费、医生演讲费、提供学术研究经费等等方式。在资金套取成本高企之后，药企的账期开始变得越来越长。延长账期，医院采购药品后把本该现在支付的费用延后支付，相当于获得一笔无息借款。查看各大药企对医院的账期，普遍在1年左右。如果付款医院有重大基建、扩张项目，账期会更长。根据资质不同，医院在金融市场融资的成本普遍在6%-10%之间，换算下来，1年无息借款的真实回报着实可观。

利益制度的自我创新能力总是让衣公子这个金融从业者先耳目一新，再自愧不如。

最让人拍案叫绝的是在2016年，江苏省人民医院要求每家供药企业均需在2014-2015年销售额的基础上，以每个品种8%的比例缴纳保证金，并且明确此项保证金不签合同、不开发票，只要还在参与医院供货，保证金就不退。买家让卖家交保证金，实乃闻所未闻。

那药占比如何？直接控制医药收入占医院总收入的比重，难道还不是直拿对手要穴，战争总该结束了吧？

2017年4月，国家卫计委等七部委联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。

2018年12月，衣公子去一家三甲医院看病，排队三小时，问诊3分钟，开药30秒。有限时间里给了更宝贵的探讨。医生和公子的交谈整理如下。

一、今年H市对于这家医院医占比的考核是25%。

二、药占比考核对策有三。（1）如果分子难降，那就把分母做大。（2）往常衣公子都是在一楼药房付款拿药，但是这一次要凭处方去大厅盖章，再去外部药房付款拿药。外部药房也是医院资产，放在了表外，不计入药占比考核。从12月月初开始这样操作。（3）互联网不允许销售处方药，处方上的药品本市其他药房也买不到，因为不供货，这是药企和医院的默契。因此虽然处方公开，但是卖药的利益不会外流。

三、我们这家医院真的很不容易。

说来惭愧，衣公子多年游走于这家医院多家科室之间，作为一个普通患者我叹息它的局限，感受它的温暖，也体会它的无奈。

第四剑：全面零加成、4+7带量采购，2017-2018

魔高一尺，道高一丈，建设社会主义新中国永远在路上。

2017年新年之初，全国卫生计生工作会议定调，全国范围内全面取消药品加成——医院药品购入价多少，卖给患者也是同样的价格，“没有中间商赚价差”。起源于上世纪五十年代的药品加成政策，在延续60余年后，寿终正寝。

2018年3月国家医疗保障局（“医保局”）成立。根据三定方案，药品招标采购职能也从过去的卫健委转移到医保局。随着医保基金的捉襟见肘，这场绞杀药价的战役只能血战到底。

新一届领导层，运筹帷幄，充分研究以往集中采购的“只招不采”的尴尬，严密部署，2018年12月4+7带量采购，应运而生，且一鸣惊人。

所谓4+7是指4个直辖市连同7个省会城市，联合采购。首先，11座城市公立医院联合采购，消灭原本隐匿在地方的猫腻。其次，针对只招不采，这一次实行带量采购，中标企业可以当场直接签署购销合同，并立即从医保基金获得30%预付款。

最终，31个品种，25个中标，在中标价格上平均降幅52%，最高降幅96%。降低药价成绩斐然。消息传来，医药股全体大跌。

当中影响力最大的莫过于正大天晴的乙肝用药恩替卡韦，作为一款处方量很大的临床用药，恩替卡韦分散片0.5mg/片最终报价0.62元，降幅高达94%。中国是世界乙肝大国，恩替卡韦的销售额逐年增长，2016年全国总额达到17.1亿元。正大天晴该品种在恩替卡韦市场中占有率排名第一。

在几家欢喜几家愁的日子里，值得继续追问，如此惊人降幅，那么之前药价一直虚高的原因是什么？这个阻碍药价下降的深层原因消除了吗？如果没有消除，那么这次以行政方式强按下的药价，能否衍生出一个皆大欢喜的结尾？

风平浪静的天空下是一场波涛汹涌的对抗，医药战争来到了最激烈的当口。

03

非洲草原上，羚羊每天一醒来，就知道一定要比狮子跑得快，不然会被吃掉；狮子每天一醒来，就知道一定要比的羚羊跑得快快，否则会被饿死。

仇和离任昆明市委之际，引述了这个非洲草原的残酷物语。这位一直妄图和时间赛跑的激进型争议官员，在2005年卖光了宿迁的公立医院。由此将这场改革政府派和市场派的争锋推至顶峰。然而十年过后，宿迁政府投入18亿，几乎是举全市之力重建公立医院，仿佛为这场争论画上句点。

市场化到底行不行并不能简单一概而论。很少为人提及的是仇和在昆明任内推动了昆明儿童医院的改制。

收购方华润医疗的操刀人张海鹏，在协和学医8年，早早预见未来在中国从医条件的艰难，丢下听诊器，远赴美国攻读MBA，又在麦肯锡做到全球合伙人。他有一个更为人知悉的笔名——冯唐。昆明市儿童医院的收购改制，是其赴任华润医疗CEO后的第一笔收购。

在华润医疗成为控股股东1年后昆明市儿童医院的业务量、营业收入增加40%以上。到2017年，相较于改制时，收入增加3倍以上，从不盈利到盈利。并且医院出院量、门诊量、手术量和业务收入大幅提高，而药占比却大幅下降。

冯唐总结了公立医院改制后的七个盈利方式，排名第一的是供应链管理，又名GPO模式。简而言之，以药品采购为核心的供应链管理，实行集中采购、二次议价、多次议价。简言之就是集中采购，降低药价。最新一期报告显示，GPO业务占华润医疗营收的比重高达45.68%。降低药品价格显然没有那么难。

华润医疗的成功降低药价关键在于配合一套全新的绩效考核系统，在保证公益性的同时，推出差异化医疗服务，让愿意买单的人支付更高的医疗服务费用，从而不再需要通过“卖药”维持医院的生存。

2014年4月曾给予冯唐充分信任、亲自拍板医院投资的华润集团董事长宋林因严重违纪违法被中纪委调查。三个月后，主掌医院投资并购的华润医疗CEO冯唐辞职。几个月后的2015年3月，仇和因经济问题被调查。

一时间，医院改制中的“国有资产流失及权力寻租”话题变得高度政治敏感。冯唐先后入职的华润、中信因为国有背景还算能有一番作为，而当年和它们一样豪情万丈的民营企业复星医药从此闭口不言收购公立医院。

然而，即便倚仗集团多年积累的政商关系，华润医疗成立后的三年里，也只拿下昆儿一家主流公立医院。

站在今天回望，昆明儿童医院是第一家，可能到现在也是惟一一家公立三甲医院做股份制改制的。

诡异的是，所谓的“社会办医”依旧是是政治文件的常客，却是现实生活的寡人。哪怕如华润、中信一类的国企没有“国有资产流失”罪名的隐忧，可以参与公立医院改制。但是“社会办医”的配套政策，如因“公益性”医院利润不得分红的限制，社会资金如何退出等等，鲜人问津。

04

衣公子常说：人民内部矛盾，请靠人民币解决。

时任卫生部规划财务司副司长何锦国在2011年算了一笔账。2009年，全国公立医院总收入为6523亿元。按一般的统计，其中药品收入占总收入的比重超过50%。如果在所有公立医院全部推行基本药物制度及“药品零差价”，就将意味着医院每年丧失3000多亿元的药品收入，需要由各级财政补偿。而这个数字，相当于改革以来政府每年对医疗财政投入的总和。

到2011年，发改委十年来28次针对药品降价，全部未奏效。这十年间，在门诊和住院费用中，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。衣公子翻阅《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》，医院次均门诊药费109.7元，占门诊收入的42.7%。

古人云，杯水车薪，大抵如此。

而从政府投入来看，2017年全国财政医疗卫生支出预算为14044亿元，是启动前2008年的4.4倍，比2016年同口径支出增长5.1%。尽管增幅可观，但是翻阅国家卫生和计划生育委员会编制的《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》2016年度医院总收入中来自财政补助的收入仅为占比8.29%。

如同当年简单肤浅地将灰色利益的存在归咎于相关人员的私德和贪婪，简单一句“加大政府投入”、“扩宽医保基金筹资渠道”，“降低医院对于药品收入的依赖”，类似的献策是懒惰而廉价的。

药价虚高是不争的事实，但是绞杀药价也非绝无可能。问题的症结也已经足够清晰：何以解药并不难，但是在消灭“以药养医”之后，我们“何以养医”？

多年以来，患者、医院、医保就水平托盘上的三颗玻璃球，频频撞碰，冲突不断，托着这个托盘往前走的政府全神贯注小心翼翼，不能让任何一个掉下来摔碎了。在医疗机构良运行，医保资金可承受，人民负担不加重的三角钢丝上小心游走。

但这也不构成可以掩盖政策局限的理由。这些年改革政策，仅仅以“控费”为核心，而没有勇气改革医疗制度最隐晦的症结。

05

几年前，衣公子的一位至亲自杀了。多年后，我才辗转得知，身前疑似确诊绝症，才是自杀的真实原因。病痛对肉体的折磨、高昂的医药费何者更痛苦，我已无从得知。老余像我认识的众多医生一样，不抽烟不喝酒，双手捧着茶杯看着我一杯一杯地喝酒，喟叹生命唯艰，泪流满面。

成年人的世界里，除了容易发胖，就再没有容易二字。翻了一下中国医师协会发布的《2017年中国医师执业状况白皮书》。

图1，数据来源：2017年中国医师执业状况白皮书，绘图：Jeo

图2，数据来源：2017年中国医师执业状况白皮书，绘图：Jeo

老余顶级医师学府毕业，医术高超、医德高尚，每天为了看完几十号人憋屎憋尿，是中国难得的好医生。但是收入也就和衣公子差不多。我常揶揄他，“医生的收入没那么差吧，各项研究、报告，还有财新记者的调查，药价的30%-40%以回扣的灰色形式给到了医生。”

老余的回答醍醐灌顶。

既然决定开不开药的是权力，那么即使有灰色收入，这类灰色收入的分配也会按照权力的逻辑，而不是以医学贡献；距离权力近则独享寻租蛋糕，距离权力远则沦为民众愤怒的宣泄对象。这一分配方式是病态的，一如这灰色收入本身一样病态。如果再追寻下去，很难增加政府投入、不许提高医疗服务价格、消灭药价收入，满足三者的同时，还要保证医院的运营甚至成长，就是所有病态的根源。改革固然不易，但是到底是掩耳盗铃，缘木求鱼，还是正视凶险、回归本源，是中国改革能不能成功的关键。

“中国外科之父”裘法祖说过：德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。

衣公子循着裘老的警言寻探下去，不妨说：菩萨畏因，凡夫畏果。

老余的梦想是中国也有像美国梅奥、台湾长庚、香港养和一样，站着赚钱的医院。就像冯唐的梦想是中国未来会有这样的医生——问诊结束，会微笑问患者“还有什么问题要问我？”

显然中国需要更多好医生。

根据《2017年中国医师执业状况白皮书》，在被问及是否愿意自己的子女从医时，31%和14%的医师回答“不太希望”和“绝对不希望”。现实中医护人员的子女从医的比例非常低，以衣公子能找到的兰大二院的统计为例，医护人员的孩子学医比例不到10％。前不久人民日报一篇《60万医学生仅10万从医，年轻人为何不愿穿“白大褂”》着实令人唏嘘。

小余从小就讨厌医生，正是这份职业让这个小男孩常年见不到爸爸。有时我会扶着小余羸弱的肩膀说，我觉得老余很伟大，悬壶救世是一件很cool的事情。若当着老余的面，他定会白眼看我，嘴角挤出一句“劝人行医，天打雷劈”。

我国城市医院人员费用仅占总支出的 23%～28%[3]，日本这一比例为50%，英法等发达国家公立医院薪酬支出一般占其总支出的 60%左右。教育程度高，工作强度大，行业风险高，薪酬水平低，已经是中国医护人员的真实写照。

十年前，政府文件里是“看病贵、看病难”，十年后，依旧还是“看病贵、看病难”。十年后，一个什么都过剩的中国，唯独医疗资源、医疗工作者加速短缺。

常令我心痛不已的是，正规医疗机构尴尬求生，同一时间某类野路子医院却紧随营销升级收割患者；医学精英超负荷工作薪资微薄，同一时间权健洗脑保健品们倒是赚得盆满钵满。

小余最终还是报考了医学院。

老余还是那么忙，好似那些周而复始的病床上躺着的才是他的孩子。一次衣公子开车送小余赶赴归校的高铁。

路上小余告诉我，看了我送他的《协和医事》。一向不善言辞的他一路和我历数，双手同时左右开弓画解剖图的解剖学家张鋆，、为学生亲自表演癫痫进行生动教学的精神病学家冯应琨，创立北京儿医前身的诸福棠、邓家栋，终身未婚奉献妇科一生的林巧稚，日占时期中勇敢护校的聂毓禅，抗日战争期间坚持办校的张孝骞在文革期间被罚扫厕所，患者追来厕所看病……

我一言不发，其实心潮起伏。到站时候，小余说再见，刚打开车门，被衣公子一把拉住。停顿了三秒，我突然没有缘由地说：相信我，十年之后，中国医生的职业环境一定会变好。

小余噗嗤一笑，坚毅地点头。

却让我独自在心中泛起一阵悲凉，因为一模一样的话，冯唐很早就说过。我想小余的笑和点头还是给了衣公子勇气的，一如多年之后再次读到自己的这篇文章。汽车向南，列车往北，是我们一老一少继续前行的两个背影。

时光仿佛瞬间回到文章的开头。即使在协会辉煌如夜阑之流星的时期里，不为常人道的是其从来没有愈合的预算。比如，起初基金会校舍建设的预算为100万美元，但是实际花费约800万美元。其后的30年中，洛克菲勒基金会为协和共支出4500万美元，是洛氏家族所有慈善中单笔项目最大的，也是美国境外最大的慈善项目。

参与洛克菲勒基金会第三次赴华考察团的西蒙·弗莱克斯纳教授给过洛克菲勒这样的建议：设定高标准需要雄心，而坚持高标准，则需要意志和智慧。

谢谢读完。

[1]. 贡森，葛延风，王列军. 中国公立医院医生薪酬制度改革研究

[2]. 朱恒鹏 为什么我们用不上价廉质优的仿制药？

[3]. 王延中，高文书. 公立医院医务人员薪酬制度改革的思考与建议[J].中国卫生人才，2014(4):18-21）

[4]. 国家卫生和计划生育委员会 中国卫生和计划生育统计年鉴2017

[5.]中国医师协会2017年中国医师执业状况白皮书