瑞典宫颈癌筛查对我国相关医疗项目的启示_风闻

宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第4位。国际癌症研究署IARC公布的数据显示，2012 年全球宫颈癌新增病例约为52.8万，死亡病例约26.6万，其中85%的新发病例和87%的死亡病例发生于欠发达地区。

中国作为宫颈癌的高发地区之一，2015年新发病例约9.89万，其中城市地区约5.32万，农村地区约4.57万。

近年来我国宫颈癌的发病率总体上呈上升趋势，胡尚英等研究显示，全国宫颈癌粗发病率以平均每年 8．7% 的速度递增，其中农村地区升高的速度显著快于城市地区，分别为 10．3% 和 5．6%，宫颈癌严重地威胁着我国妇女的健康。

20 世纪 70 年代，瑞典国家卫生服务部组织开展了宫颈癌筛查项目，具备健康教育、 召集系统、筛查服务、学术研究和统计管理等多项职能。得益于其科学高效的宫颈癌筛查项目，1965 ～ 2005 年瑞典宫颈癌的总体发病率下降了 67%，瑞典先进而高效的宫颈癌筛查项目值得我们研究和借鉴。

瑞典宫颈癌筛查项目的概况

筹划和实施周密的宫颈癌筛查计划可有效地降低宫颈癌的发病率及死亡率。据统计，由于完备的宫颈癌筛查项目的实施，瑞典宫颈癌的总体发病率由 20/100000 1965年降至 6．6 /100000   

2005年，同时宫颈癌的5年生存率每年提高约0.2%。瑞典宫颈癌筛查项目凭借其高效而独特的“邀请系统”极大地提高了妇女的筛查参与率。

在组织结构上，“邀请系统”由各区域筛查中心构成，各区域筛查中心负责制定筛查计划，并将邀请函同时通过邮局信件、电子 邮件、短信等形式发送到需要参与筛查的妇女，保证其有效 地获取筛查信息。“邀请系统”是提高妇女宫颈癌筛查参与  率的重要保证。

瑞典宫颈癌筛查项目的历史    

瑞典最早在 1960 年代中期开始组织开展宫颈癌筛查项目，宫颈癌的筛查属于中央集中管理，并以郡为单位为适龄妇女提供宫颈癌筛查服务。 过去 40 多年间，瑞典26个郡的地区性卫生组织相继承接并负责实施宫颈癌筛查项目，部分郡还单独设立了宫颈癌的筛查机构，目前瑞典国内一共有30个地区性的筛查组织。不同郡的筛查组织根据所属郡内的不同情况，其筛查目标人群和筛查间隔时间有一定的差异。

宫颈癌筛查与死亡率

瑞典宫颈癌筛查的覆盖率    瑞典的宫颈癌筛查服务主

要面向23 ～ 60岁妇女，筛查的间隔时间随年龄不同而有所差别，23 ～ 50岁女性每3年接受次筛查，51 ～ 60岁女性每5年接受1次，60岁以上的妇女则不再接受筛查，因筛查至60岁且无异常涂片的妇女其罹患宫颈癌的风险很低。

瑞典国家宫颈癌预防登记系统 The National Cervical Cancer Screening Register从1993年开始，在全国范围内收集宫颈癌筛查的宫颈细胞学涂片和报告。根据该登记系统的统计，瑞典每年开展约67万例宫颈细胞学涂片检查，人群平均覆盖率约80%，2013年瑞典宫颈癌人群平均覆盖率达87%。但是由于各郡经济情况的差异以及当地政府对筛查项目的投入和组织力度不同等因素，各郡之间的覆盖率差异较大。

 宫颈癌筛查的检测方法    

瑞典宫颈癌筛查的方法主要包括细胞学涂片、液基细胞学检测和HPV检测。为便于管理和储存筛查获得的样本，瑞典组建了专业的生物库，并建立了相应的计算机登记系统。筛查所得到的样本及其信息， 如姓名、年龄、检测方法等在整理后被储存在生物库中。 筛查项目在部分郡如斯德哥尔摩完全免费，另一部分地区如哥特堡则需花费约 9 ～ 20 英镑。

但有研究指出，负责发布宫颈癌筛查的指南，并指导全瑞典宫颈癌筛查项目的实施。各郡责制定具体的筛查指南并实施宫颈癌筛查。此外，为保证质量，筛查涂片会被保存，而筛查结果也会记录并 保存至国家癌症登记系统。

瑞典大多数郡均设立有地区性的宫颈癌筛查组织，筛查组织通常由当地细胞学实验室组成。瑞典目前拥有6个地区性肿瘤中心，主要负责协调整个筛查过程。通常地区性肿瘤中心首先向本地区目标妇女发出邀请函，为需要筛查的妇女预约筛查的地点 通常为当地保健诊所 和时间，由当地保健诊所助产士取样，制备细胞涂片。细胞涂片标本被送到指定的实验室阅读。

筛查结果将会进行登记，地区性肿瘤中心获取筛查结果后会向细胞学涂片检查异常的妇女反馈结果，并将其转诊到指定的妇产科医生，行进一步的检查、诊断和治疗。

目标人群的筛选    

瑞典很早就建立了完善的人口登记系统，登记在该系统的瑞典公民均有相对应的个人识别码The Personal Identification Number，PIN。PIN 中包括个人的住址、社会福利及健康保险等信息。宫颈癌的筛查登记、病理学和细胞学登记以及癌症登记均是以PIN为基础而建立。

人口登记系统

不纳入筛查项目的人群包括无子宫的妇女和拒绝参  与筛查的妇女，在某些郡，近期接受过宫颈涂片检查的妇女也不纳入筛查。在斯德哥尔摩，所有细胞学实验室包括私人/ 公立都要向肿瘤中心提供宫颈涂片的分析数据。18个月内接受过宫颈涂片检查的妇女也会从筛查项目中进一步排除。

 高效的“邀请系统”

 在长期进行宫颈癌人群筛查的国家，不参与筛查项目是导致妇女罹患宫颈癌死亡最重要的因素。

为保证适龄妇女参与筛查项目，瑞典建立起了一套完整而有效的邀请系统。首先，地区性宫颈癌筛查中心负责拟   定本年度的筛查计划，制作相应的邀请函并将其发送至邮局，邮局则将邀请函投送到需接受筛查的妇女，邀请函中告知相应的筛查时间和地点，以及知情同意、健康教育等内容。 如指定的筛查时间或地点不合适，妇女可通过云网络提交申请进行更改。

除邮寄邀请函外，筛查组织还会向需要接受筛查的妇女发送短信和电子邮件，极大地提高了其获取筛查信息的时效性和便捷性，进一步保证目标妇女的参与率。筛查的结果、转诊、治疗及后续筛查的信息则通过短信、电子邮件和信件的形式及时告知接受筛查的妇女。

目标妇女不参与筛查时的应对    

如需接受筛查的妇女在收到宫颈癌筛查工作小组的邀请后没有参加筛查，该郡的工作小组则立即采取应对措施督促其参与筛查。不同地区的具体应对方式有所不同。有的工作小组确认后会立即向没有按要求参加筛查的妇女发出新的筛查邀请，有的地区发出的邀请中还会预约新的筛查时间和地点，并要求他们在14天内参与筛查。此外，一部分地区在发出近期筛查邀请的同时，还会发出一份次年的筛查邀请，这样没有参与筛查的妇女会在一年内收到2份筛查邀请。需要支付检查费用的地区提供免费的筛查服务短期内并不 会显著提高当地妇女的筛查参与率。

筛查结果的反馈    

在大多数郡，如检查结果正常，筛查小组会通过信件、短信和电子邮件的形式将筛查结果反馈给参与筛查的妇女，也有部分郡不会给筛查结果正常的妇女提供反馈。但如果检查结果显示异常，所在郡的筛查组织则会将相关信息同时告知本人和当地妇科诊所，当地诊所负责完 成后期的检查及相应治疗。

筛查项目的效果    

Andrae 等对瑞典国内宫颈癌筛查项目进行效果分析，结果表明不参与细胞涂片检查的妇女罹患宫颈癌的风险约是参与检查妇女的2.5倍，其罹患非鳞状上皮细胞宫颈癌的风险也相应增加。Arbyn 等认为，瑞典的宫颈细胞学涂片检查有助于及早发现宫颈的癌前病变，极大地降低妇女罹患宫颈癌的风险。此外，Andrae等发现在罹患宫颈癌的患者中，与未参与筛查的妇女相比，参与宫 颈癌筛查患者的宫颈癌治愈率更高。

瑞典宫颈癌筛查项目对中国的启示

实施完善而有组织的宫颈癌筛查是降低宫颈癌发病率和死亡率的有效策略。瑞典的宫颈癌筛查项目，通过合理的筛查组织结构、多层次的邀请机制和高效的筛查信息管理， 降低了宫颈癌的发病率和死亡率，并最终提高了妇女的健康水平。我国是宫颈癌的高发地区，人口众多，各地经济发展不均衡。正迫切需要组建和宫颈病变相关的专业组织，制定符合我国国情的宫颈癌筛查、诊断和处理指南，组织科学合理的宫颈癌筛查项目，为我国适龄女性提供宫颈癌筛查服务。瑞典的宫颈癌筛查项目有许多地方值得我国借鉴。