徐实：从“糖丸爷爷”去世思考，预防医学到底该为谁服务

【文/观察者网专栏作者  徐实】

2019年新年伊始，中国著名病毒学家顾方舟走完了他传奇的一生。顾老研制的脊髓灰质炎糖丸疫苗，造价低廉，使用方便，专为中国国情而打造。顾老的努力使得中国在2000年终于成为无脊髓灰质炎发病的国家。所有服用过脊髓灰质炎糖丸疫苗的中国人，包括作者在内，都应当永久铭记顾老对人民卫生事业的巨大贡献。

顾老的传奇人生，其实正是中国预防医学事业发展的缩影。预防医学，指的是通过疫苗接种，健康监控，行为干预等手段，降低人们生病的概率。得益于预防性疫苗的迅速发展和接种的普及，许多曾经构成严重威胁的传染病，发病率大幅下降。在我国，天花已被彻底消灭，麻疹病例算是罕见，一度肆虐的甲型肝炎和乙型脑炎也已相当少见。

顾方舟

从卫生领域的决策者到普通公众，往往更多地关注新颖的治疗方法，而大大低估了预防医学的重要性。这其实是一个认识上的误区——预防医学的费效比极高，再好的治疗方法都不能取代预防医学的巨大作用。

美国拥有世界上最先进的医疗技术。当前世界顶级大型药企，要么是美国公司（如辉瑞，默沙东，礼来，BMS等），要么在美国境内开展重要研发工作（如GSK，诺华制药，武田制药等）。顶级大型药企研发出来的重磅新药，一般也会首选美国上市。美国人能够用上的药物，毫无疑问是世界上最好的。

2017年美国医疗总费用为3.5万亿美元【1】，平摊到3.257亿人口中，人均医疗费用为10746美元，换来的是2018年78.5岁的人均预期寿命【2】。相比之下，古巴2017年财政决算中的医疗卫生支出为107亿美元【3】（古巴实行全民免费医疗，医疗总费用约等于政府的医疗费用支出），平摊到1148万人口中，人均医疗费用仅为932美元。而2018年古巴的人均预期寿命为79岁【4】，反而超过美国一点点。

造成医疗费效比巨大差距的根本原因是，美国与古巴在医疗资源的投入方向上有根本性的差别。美国的医疗体系将主要资源投入治疗领域——救人一命胜造七级浮屠，有什么好药可劲的用。救护车一个车次至少1000美元；普通住院一天1000美元起，特护病房价钱再翻几倍；抗体药物一针5000～10000美元，细胞治疗一人50万美元，医疗费用也就蹭蹭蹭上去了。

而古巴的医疗体系将资源投入向预防医学倾斜，很早就普及了社区医生制度，而且医生在总人口中所占的比例非常高，平均每万人中有67.2位医生，而美国平均每万人中只有24.5位医生【5】。古巴政府为人民群众提供到位的健康监控和非常便捷的医疗服务，力争让人民群众少生病、降低医疗成本。古巴的医疗体系不是为土豪服务的，而是真正为人民服务的。

古巴的医院

预防医学能够通过降低疾病发生的概率，有效地控制医疗总支出。这一特点意味着，自由市场理论并不适用于医疗卫生领域。市场配置资源的本质，就是让本位主义发挥作用——个人或经营主体都是组成市场的“本位”个体，每个个体的决策都是以自身利益最大化为目的。自由市场理论鼓吹，个体利益的最大化能够自动带来社会整体利益的最大化，而这种理论是很容易证伪的：假如医生和医院仅从自身利益出发考虑问题，那就几乎不会产生开展预防医学工作的动机——治疗产生的费用远超过预防医学手段，足以产生更大的利润空间。如果保证你永不生病，那还有什么赚头呢？等你病入膏肓再加以治疗，岂不是赚得更多？

在逐利的错误价值导向下，医保的资金池就算做得再大，也终将入不敷出。因此，医疗卫生体制一定要有国家规划的顶层设计，根本目标是让人民群众少生病少花钱。站在国家和人民的全局利益来看，由于预防医学具备不可比拟的费效比，大力发展预防医学是让医保制度得以维系的合理选项。

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尽管我国的预防医学取得了显著成绩，但现状并非尽善尽美。当前承担预防医学主要职能的疾控中心和卫生防疫站，属于卫生系统内部的“冷衙门”、“养老院”，不仅经费有限，还因为职称和待遇方面的限制面临人才匮乏。这些机构的主要工作也就是给儿童和易感人群接种疫苗，以及承担一些重大疫情防控的措施——这些手段虽有用，却远远不够。健康监控、行为干预等重要的预防医学工作几乎处于空白。很多人对自身健康状况的了解少得可怜，仅限于单位组织的一年一度的体检，有时一查出问题就是大问题。而没有单位罩着的人平时几乎不接受体检。

如前所述，在预防医学领域，美国并非良好范例，古巴倒是有许多先进经验可以借鉴。结合我国国情，未来应当立足于依托社区医院推进预防医学工作。近年来，我国根据分级医疗的改革思路建设起社区医院，虽已初具体系，但是尚未实现为大医院有效分流接诊量的目标，与分级医疗的理想状况尚有较大差距。就软硬件条件而言，社区医院并不适合治疗危重疾病，但是开展预防医学工作则绰绰有余，切入点应该是健康监控和行为干预。

健康监控：

我国一些地方正在推广签约家庭医生制度，由社区医院的每位医生覆盖一定数量的居民。可以在此基础上更进一步，由医生为覆盖的居民每3个月安排一次简易体检，使用物理方法测量血压、心率、体重等基本生理指标，结合简单的化验（包括血象、血脂、血生化、尿生化、肝功等等）。社区医院只完成取样即可，接下来将样品送交各城市的医学检验中心完成化验。如果发现化验结果中出现新的异常指标，医学人工智能系统可以排查出概率最高的病因。接下来，社区医生可以开展行为干预、早期治疗，或建议居民去大医院做进一步的详细检查。

以3个月为周期的简易体检，有助于及时发现一些疾病的征兆，通过早期干预避免致病。例如，高脂饮食导致动脉硬化和栓塞，是一个量变导致质变的过程。若能在简易体检中发现高血脂的征兆，及时开展后续的行为干预，则可以避免致病，不至于落到安装动脉支架的下场。行为干预，正是我们接下来要说的事情。

社区医院

行为干预：

行为干预指的是通过改变进食、锻炼、作息等日常行为，达到预防或逆转某些疾病的目的。例如，调整饮食结构、加强锻炼可以逆转高血脂、高血糖，预防动脉硬化和二型糖尿病；戒酒戒烟有助于降低偏高的血压。

行为干预这种工作，可能还真比较适合由社区医院来完成。由于大医院接诊量极大，医生始终处于高度忙碌的状态中，看门诊的方式往往是“看两眼化验单就开药”，没有时间与病人进行深入沟通。可是另一方面，许多老百姓又极度缺乏科学保健的知识，甚至连玄幻文学与中医理论都无法分清，所以权健集团这样的骗子才会大行其道。

一般来说，社区医院的接诊量远低于大医院，不致出现一个医生一个上午要看40个挂号病人的情况。因此，社区医院的医生有相对充裕的时间对覆盖的居民进行医学科普和行为干预。行为干预的关键，是系统地介绍当前的健康风险、改变日常行为的预期收益和具体的操作方法，使得科普的对象产生必要的理性认识，以及改变日常行为的主观能动性。

为了配合社区医院的工作，国家层面的医保政策应向预防医学适当倾斜。例如，以合理的间隔定期开展验血、验尿、B超、胸透等常规检查，医保完全报销检查费用。事实上，多数美国企业为雇员购买的商业医疗保险，也正是这么操作的。这其实是鼓励人们平时多做常规检查、实现有效的健康监控。在现有的技术条件下，常规检查的成本已经处于很低的水平。预防医学的低水平支出能够降低人们的患病概率，减少治疗阶段的高水平支出，在经济层面是绝对划算的——美国诸多商业医疗保险机构的精算师早已给出肯定的结论。而且，预防医学的有效干预使得患病人数减少，等于以间接的方式解决了大医院人满为患的问题。

大力发展预防医学，除了促进社区医院的繁荣之外，还会连带着促进几个领域的发展：

1）医疗大数据

社区医院要普及健康监控，必须配套电子病历系统。人力分析不但低效，而且容易出错。由医学人工智能系统对电子病历进行分析，才是有推广价值的方案。现实社会中人口是不断流动的，由于工作、求学、探亲导致的异地就医在未来会越发常见。因此，打通各地的电子病历系统、实现信息互通，是医疗卫生体系发展的必然趋势。现在国家已经在某些地区开展打通电子病历系统的试点，预计以后应会逐渐推广到全国。

互通的电子病历系统是医疗大数据产业链的物质基础。海量的医疗数据，会反过来促进中国的预防医学、流行病学、循证疗法、慢病管理等领域的迅猛发展，从而进一步提升医疗水平。

2）医学检验中心

如前所述，健康监控建立在定期体检的基础上，覆盖广大居民的定期体检，必然产生海量的化验样品。按3个月做一次简易体检推算，一个300万人的城市，每年每人化验4次，每次6个化验样品，每年就会产生7200万个化验样品。这足以为区域性的医学检验中心创造可观的现金流，很快促进其走上规模化的发展道路。

随着中国老龄化的加剧，预防医学的巨大意义将进一步凸显出来，然而我国预防医学的底子尚薄，任重道远。知道什么是正确的事情，往往并不困难；坚持去做正确的事情，才是对人性的真正挑战。从这个意义上说，善良比聪明更重要，更可贵。

参考文献：

【1】http://www.crfb.org/papers/american-health-care-health-spending-and-federal-budget

【2】https://www.worldlifeexpectancy.com/united-states-life-expectancy

【3】新华社：http://www.xinhuanet.com/english/2018-07/22/c_137340926.htm

【4】https://www.worldlifeexpectancy.com/cuba-life-expectancy

【5】维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/各国医生数量列表

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