徐实：医保带量采购意味着什么？

【文/ 观察者网专栏作者 徐实】

近日，《国家组织药品集中采购试点方案》正式开始操作，方案确认在北京、上海、天津、重庆这4个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门这7个副省级城市开展医保带量采购。

据《人民日报》12月10日报道，国家组织“4+7”城市医保带量采购的拟中选结果，与试点城市去年同种药品最低采购价相比，药价平均降幅52%，最高降幅达到96%。看来低药价时代可能真要来了，“看病贵”、“因病返贫”的问题有望得到迅速化解。

“医保带量采购”之所以引起社会广泛关注，是因为这一新政不仅会重塑医药市场的生态，更将对医药行业的发展产生积极的、深远的影响。在近年来医疗体制改革的进程中，这算是数一数二的、真正惠及民生的大手笔。接下来，本文将深入探讨这一新政在各方面的重大意义。

有些媒体甚至称“药企恐慌”

医保带量采购意味着，将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一。这极大地增加了国家力量在医药领域的话语权，打破了对自由市场和庸俗经济学的迷信。

从医药经济学的角度来说，医保在中国几乎扮演了单一支付方的角色，承担了药品的最大的采购数量。按照正常的逻辑，医保理应对药品定价具有最大的话语权。

然而长期以来，药品定价权分散于多个不同的部门和地区，发改委审批一部分药价，各省也自行举办药品招投标。这种状况造成的客观结果就是，作为单一支付方的医保根本掌握不了药品的招标采购，也无从制约医疗，只能被动支付，以致年关将近之时，许多地方的医保资金池都面临透支的风险。

随着国家机构改革，新成立的国家医保局将所有与支付方相关的权限收归一体，统一行使谈判权。医保带量采购的新政中，最重要的一点是——同一组别只选取一种药品。

这意味着，对于拥有同样有效成分和剂型的药物，医院和医生不再拥有选择品牌的权力，而应当遵循医保局的选择。此举将直接改变医生和医院的行为，斩断原先的灰色利益输送，并改变以药养医的现状。

站在医院和病患的立场上看，这倒真是一种有意义的供给侧改革。在很长一段时期里，同一种有效成分，被药企贴上不同的商标，就变成了不同的药品。一堆花里胡哨、让病人眼花缭乱药名，说穿了不过是奥美拉唑A，奥美拉唑B，奥美拉唑C……试问这一堆“马甲”的意义何在？从经济学意义上说，这基本属于过剩的、无效的供给。至于具体选择哪个“马甲”开药，当时可就是医药和医生说了算。

各种奥美拉唑

于是乎，国内各仿制药企业都供养了庞大的医药代表销售团队，对各大医院进行“全覆盖”；有些规模较大的三甲医院，甚至用多个医药代表覆盖。

很多医药代表毫无科学素养，平日里以各种形式向医院大小领导提供好处乃至贿赂，营造庞大的灰色利益链。早在2008年前后，许多医药代表就可以靠着吃吃喝喝与利益输送，轻松拿到30万元以上的年薪。

试问医药代表何德何能，能够拿到比医药行业科研人员高几倍的收入？羊毛出在羊身上，医药代表送给医院和医生的好处，最终还不是由病人以药费的形式买单？药物价格居高不下，许多病人视医院为畏途，也正是这一时期的事情。

医保带量采购将重塑医药市场的生态：医院、医生不再能够随心所欲地选择药物的品牌，仿制药企业也就没必要找他们求爷爷告奶奶了；打铁还需自身硬，否则没法中标医保带量采购，药企将不得不在提高质量和成本控制等方面下真功夫；如此一来，不仅灰色利益链自动瓦解，仿制药企业也会主动做些真正有意义的事情，可谓一石二鸟。

《国家组织药品集中采购试点方案》其实还留了后手——既要逼出医药行业的“供给侧改革”，也要保障医药行业内部的良性竞争。

如前所述，医保带量采购中，同一组别只选取一种药品，也就是说只有一家药企能中标。假如试点推广到全国，这家药企顺利拿下各省市的带量采购投标，其他药企可能会因为销售渠道急剧萎缩而停止正常这一药品；中标药企从此将形成对市场的垄断。

垄断将大大增加中标药企的话语权，并不利于医保作为支付方开展未来的带量采购——如果垄断者坐地起价，医保又当如何？因此，作为支付方推动价格改革的有力工具，目前的带量采购方式只采购了同一类药品60-70%的市场份额，而预留出30-40%的份额。

医保带量采购只取60-70%市场份额，迫使各家药企之间进入博弈，最终起到降价的作用；同时又不消灭竞争，防止一家独大坐地起价。带量采购所确定的药价，未来将作为医保支付价的主要参考。

虽然从理论上说，未被纳入带量采购的药品还可以自由定价；然而一旦中标药品确定了医保支付价，其他30-40%的市场份额还是会按照带量采购的价格来获得医保支付。这也意味着，无论药企是否参加谈判，是否愿意降价，最后的医保支付价格都是一致的。

如此一来，医保带量采购的中标药企虽然主动降低了单价，但可以通过放量获得市场份额。而未参与带量采购的药企，不仅医保支付价格受到影响，还要支付高昂的市场营销费用，市场空间和利润空间都会被新政急剧压缩——若想保住产品线，最后只得参加医保带量采购，这就为医保掌握谈判主动权铺平了道路。

因此，医保带量采购的新政可以总结为“权力集中，大道至简；保障竞争，借力打力”。执行下去的效果，堪称当代版的“杯酒释兵权”——让医药行业内原有的利益集团纷纷自行解除武装、让利于民。虽然新政最终呈现的结果是药价下降，但形成相对合理的医保支付价则是意义重大的长效机制。

医保带量采购另一方面的重要意义是提升仿制药的质量。医保带量采购建立在仿制药一致性评价的基础之上，说得通俗一些就是：仿制药必须与原创研发的药物具有同等疗效，而疗效打折的“山寨产品”是不可能被接纳的。只有质量控制最好、性价比最高的药物有可能中标。

对于某些不上不下的仿制药企业来说，新政令他们备感郁闷——只要生产质量不是当代一流的水平，在投标中便毫无胜算，从前盲目扩大的生产线，现在反而成为一种负资产。

医保带量采购将不可避免地带来仿制药的薄利化。在首轮拟中标的结果中，治疗乙型肝炎的一线药物恩替卡韦，一片的价格已不到一元钱。对于我国近亿乙肝病毒携带者来说，一年只要花不到300元，就足以让血液里的活病毒浓度低到测不出来的程度，新政对于维护公众健康显然有重大意义。

从供应商方面来说，只有大型药企才能在薄利化的商业环境下生存，因为依靠巨大出货量带来的边际成本降低实现盈利。逆水行舟，不进则退。

可以预见的是，以仿制药为主营业务的中小型药企，将以较快的速度退出医药行业——这个行业的准入门槛在迅速提高，使得要技术没技术、要管理没管理的他们无利可图，或被并购，或直接关门。

档次不够高的仿制药企业退出医药行业，对行业整体生态而言反而是大好事。为什么这么说呢？多数私人资本是短视的、急功近利的，没必要讳言这一点。对“挣快钱”感兴趣的投资者是压倒性多数，否则孙正义这样著名的长线投资者不会显得鹤立鸡群。

医药行业泥沙俱下之时，市场必然呈现“劣币淘汰良币”的现象。早在2000年前后，当时随便做个质量不算多好的仿制药，只要能通过灰色利益链打通销售渠道，药厂就能轻松“挣快钱”——以致毫无技术背景的土豪、农民企业家都敢砸钱开药厂。既然“挣快钱”这么容易，那谁还愿意冒风险、付辛苦去搞真正的创新药物研发呢？真正胸怀抱负的创新者反而被当成了“傻子”。

现今医药行业的大名人李革，1999年回国的初衷是创办一家做原创性新药研发的药企。可是他在当时“挣快钱”的行业生态下很难拿到投资，不得已开办了药明康德，从为药厂提供外包研发服务的琐碎打杂开始。后来药明康德在外包研发领域做到了行业第一，完成了充裕的资本积累，2017年以后收购了多家美国企业，总归是“不忘初心”、回归了做原创性新药研发的理想。

医保带量采购的新政，使得医药行业的门槛迅速提高，“挣快钱”的机会现已完全消失。随着许多仿制药企业退出历史舞台，更多投资将转而流向创新药项目，充足的经费支持会帮助中国的新药研发很快更上一个台阶，正所谓“长江后浪推前浪”。

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