拉美裔美国老年人的社会工作实践_风闻

编者按:本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第48章Social Work Practice with Older Latinos in the United States: A Mental Health Perspective一文。本章的目的是从心理健康的角度研究与社会工作实践相关的社会人口、健康和文化指标。为了构建研究框架，本文使用老年抑郁症的案例。本章试图缩小两国之间有关心理健康的文献的差距，特别是在社会工作实践方面的文献的差距。因为社会工作者通常是美国精神卫生服务的一线提供者(药物滥用和精神卫生服务协会，2010)，这些信息对实践具有重要的意义。

这是社论前沿第S1518次推送

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引 言

在美国，拉美裔美国人相对年轻，但在65岁及以上的亚群体中，拉美裔美国人口正在稳步增长。2010年，65岁以上的拉美裔美国老年人口为300万，预计到2050年，这一数字将增至1750万([FIFARS]，2012)。到2028年，拉美裔美国人将成为美国65岁以上人口中历史上的最大种族(老龄化管理局，2012)。

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老年抑郁症

抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一，并被认为是疾病和残疾的主要原因(Alexopoulos，2005)。老年抑郁的定义是:影响老年人的临床可诊断的单极抑郁综合征，如重度抑郁、心境恶劣障碍、具有抑郁特征的适应障碍、临床显著抑郁症状或轻度抑郁。根据所用的病例定义，单极抑郁综合征影响大约15%到20%的老年人(Alexopoulos，2005；Aranda，Lee，& Wilson，2001；Blazer，2002，2003；Lebowitz，1996；Scott，Von Korff，Alonso等人，2008)。以前的研究成果表明，与一般老年人相比，较年长的拉美裔美国老年人在临床上有较高的抑郁症发生率(女性分别为25.6%和25.4%，男性为10%和15.1%)。

目前，对老年抑郁症的治疗存在有效和安全的药理学和非药理学治疗。Fuentes和Aranda(2012)发现，尽管总体上有强有力的证据支持药理学和社会心理对抑郁症的治疗，但关于老年人和少数民族人群的实证研究却少得多。例如，他们发现在1990年到2010年间，只有7篇发表的研究文章讨论了不同种族的老年人的抑郁症治疗结果。这一发现是基于与非西班牙裔白人老年人相比，患有抑郁症的其他种族和少数民族显示有更高程度的障碍，而且病情更持久，但心理保健的使用率较低。

尽管年长的拉美裔美国人可能有患抑郁症的风险，但他们也往往是专业精神卫生保健的低使用者(Jimenez，Alegría，Chen，Chan，& Laderman，2010)。由于存在着严重的障碍，导致年长的拉美裔美国人获得精神卫生服务的机会有限。系统的障碍(或访问)精神卫生资源不足，缺乏双语(或二元文化的)提供者，漫长的等待时间，宣传不足，缺乏交通、缺乏信息服务服务分散、缺乏健康保险，以及低水平的医疗保险和医疗补助报销往往是最重要的障碍心理健康服务使用。因此，年长的拉美裔美国人在病情恶化后才寻求治疗或继续他们的治疗方案的行为，可能会导致更多的慢性疾病。新兴的研究表明，即使是在适度的语言和文化适应(Ell等人，2011；Miranda等人，2003)环境里，低收入的拉美裔美国人能够对抑郁症治疗做出积极的反应在某些情况下取代了白人的积极影响(Unützer等人，2003)。

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社会人口指标

拉美裔美国人和其他成年人一样，希望在晚年过健康而有意义的生活。这个愿望是否能够实现，部分取决于个人的能力积累“三管齐下”的退休收入档案，包括社会保障福利，私人养老金，储蓄和投资收入(Villa & Aranda，2000)。

许多拉美裔美国人早年在教育和就业方面面临严重的累积不利条件，因此无法在退休期间积累足够的财政资源来维持生活。例如，出生在墨西哥的婴儿潮一代是美国拉美裔美国人婴儿潮的最大群体，他们在健康、收入和受教育程度方面的优势可能不如在美国出生的非拉美裔美国白人(Villa，Wallace，Bagdasaryan&Aranda，2012)。年龄较大的拉美裔美国人有可能从未获得社会保障福利(Whitman，Reznik，& Shoffner，2011)，或者社会保障福利就是他们的主要收入来源(Caldera，2010；Villa & Aranda，2000)。因此，65岁及以上的拉美裔美国老年人的贫困率是总人口的两倍(18%vs9%）(美国社会保障局，2012)，西班牙裔老年妇女的贫困率高达21% (FIFARS，2012)。相比之下，男性的贫困率为14.2%，65岁及以上的非西班牙裔白人的贫困率为6.8%(美国人口普查局，2011)。

贫困和终生财富积累受限，与抑郁风险和获得高质量精神卫生服务的机会有限有关。其中一个影响是抑郁症和低收入之间的联系，抑郁症在有限的经济来源，经济压力，和收入不平等的人之间的有着高患病率。

经济压力较大的拉美裔美国老年人拥有临床抑郁症状的可能性是美国老年人的两倍，在65岁以上的墨西哥裔美国人中，每两个人就有一人月底没有足够的钱来维持生计。总而言之，就低收入状况而言，年长的拉美裔美国人被高估了，而年长的拉美裔美国人和移民最容易出现抑郁症状。

另一个问题是抑郁症、慢性疾病和药物依从性之间的复杂相互作用。例如，患有严重慢性病的患者由于成本因素而限制使用处方药时，他们会经历不利的和反复发生的健康事件(Heisler等人，2004)。那些限制购买药物的人可能年收入和教育水平都不高，没有保险，或者没有完整的处方药保险(Heisler等人，2004)。总而言之，没有保险或保险不足可能会对指导方针一致的药理学治疗产生影响，这反过来会对精神健康和身体结果产生有害影响。

教育程度

较低的受教育程度对从业人员提出了一个挑战，抑郁症干预措施是建立在对精通健康知识的期望之上的，即获取和理解基本健康信息以做出适当的医疗决策的能力。尽管在过去几十年里，美国老年人的受教育程度有所提高，但在拉美裔美国老年人和非拉美裔美国老年人之间仍然存在着巨大的教育差异。西班牙裔美国人中约49%的老年人完成了高中学业，在整个老年人口中这一比例为81%(Administration on Aging，2012)。

这对拉美裔美国人、说西班牙语的人以及65岁及以上的成年人来说尤成问题，他们往往缺乏基本的健康知识技能(White，2008)。社会工作者需要考虑文化程度低的病人可能需要更长的治疗时间、不同形式的心理教育材料以及家庭或护理人员参与抑郁症的管理。

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健康及文化指标

抑郁症与老年人的身体疾病和功能残疾并存(Alexopoulos，2005；Blazer，2002，2003)。此外，抑郁症不仅与疾病的存在有关，而且还与疾病和残疾的发展有关。且在至少两个日常生活活动领域有缺陷的老年人患重度抑郁症的风险最高(高达31.5%）（Aranda，Chae，Lincoln等人，Taylor，Woodward&Chatters，2011)。拉美裔美国人在某些慢性疾病方面处于不利地位，其残疾率高于非拉丁美洲白人(Eschbach，Al-Snih，Markides& Goodwin，2007)。

尽管在预期寿命方面取得了进展(Zhang，Hayward& Lu，2012)，但拉美裔美国老年人的健康差异仍然存在。与非西班牙裔白人相比，年长的墨西哥裔美国人有更高的糖尿病和肥胖症发病率，认知功能障碍等。在发展抑郁症护理时，重要的是要处理身体疾病和残疾在抑郁症病因学中的问题，也要承认这种身心联系。因此，抑郁症护理需要一种综合的行为护理方法，强调社会工作知识和实践行为，以减少健康和心理健康差异(Williams，Chapa & Des Marais，2013)。

文化与语言

心理健康的积极结果在很大程度上是由案主和服务提供者的关系来预测的，但不考虑提供者或服务的治疗方向(Hepworth，Rooney，Dewberry Rooney & Strom-Gottfried，2013)。发展这种治疗关系的先驱是案主表达自己情况的能力，这种能力不仅是案主能够理解的口头语言，还有文化习语、交流模式、非语言的手势和暗示(Aranda，1999；Aranda & Morano，2007)。因此，案主和服务提供者的语言和种族在双方的沟通和建立帮助关系的能力中起着关键作用。考虑到社会工作者对多样性、社会公正和文化能力等方面的要求，他们将接受文化指标(社会工作教育理事会，2008)。然而，这迫切需要将社会工作培训方面的文化知识和能力与来自人数不足的种族和族裔社区的老年人结合起来。

延迟治疗或不恰当的治疗可能会产生负面影响，因为低收入的拉美裔美国老年人可能会适应抑郁症的症状，并且在他们认为“自己能够好转”这一观念十分宿命论。有时这种宿命论被错误地理解为一种文化价值，而实际上它是一种面对长期压力的适应和生存策略(Aranda & Knight，1997)。这增加了社会工作从业人员参与提供治疗服务以及强化病例管理和其他形式的资源加强、危机缓解活动的可能性。

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总结

本章讨论了社会人口、健康和文化指标及其对有心理健康需求的拉美裔美国老年人社会工作实践的影响。个性化和文化一致性的心理社会护理应包括以下内容:

(1)确保以案主的偏好语言提供治疗；

(2)评估与身心-灵魂健康相关的特定文化信仰和传统；

(3)讨论药物作用及副作用；

(4)让家庭和目标照顾者参与治疗目标；

(5)提供病例管理和社区服务；

(6)纳入有经验支持的抑郁症护理；

(7)将行为医疗纳入慢性病自我管理；

(8)使用不同格式的心理教育材料，以应对文化水平的差异。

随着美国拉美裔人口的老龄化，我们可以期待社会工作者能在向拉美裔美国老年人及其家庭提供服务方面发挥重要作用。