我们到底需要什么样的医疗？_风闻

笔者注：这是一篇2015年底写的旧文，结合最近北京朝阳医院伤医事件，前不久的北航医院杀医事件以及正在发生的武汉新型冠状病毒肺炎疫情来看，文中观点依然值得借鉴和深思。

《从李冰冰澳大利亚看病囧境看国家医疗改革的困境》

2015年12月23日上午，因在澳大利亚高烧16天紧急转院回北京治疗的李冰冰宣布出院，迫不及待地发表2165字的长微博《澳囧经历，看病也得因地制宜，点赞祖国医护让我满血复活》。李冰冰在文中写到“不用羡慕国外的月亮比国内圆，就跟人一样谁都有优点和缺点。国内的就医环境和医护水平真的不是盖的，他们相对更了解国人的体质，能迅速有效，灵活变通地因人而治！感谢祖国的白衣天使！”明星的效应是无穷的，李冰冰就医事件，不仅国家媒体作了大量的报道和分析，也使医疗界的同仁们兴奋莫名，笔者作为一个医务工作者，这些天我的朋友圈里也是热闹非凡，似乎“看病难、看病贵”本身就是一个伪命题。

但是，同样因为名人效应，2015年11月9日，辽宁广播电视台新闻中心记者张洋乘坐南航CZ6101航班赴北京采访，在飞行途中，他突发肠梗阻，生命垂危。在他最无助、最需要帮助和救治的时刻，却遭遇了救援过程中的“肠梗阻”，被救护过程中的一些事情让他难以接受！然后愤笔在新浪微博发文《南航CZ6101——生死间，一个记者有话想对你们说》，讲述自己这段险些丧命的经历，瞬间引爆国内媒体，引发了公众对“看病难、看病贵”的激烈讨论。

在百度搜索输入“医疗纠纷案例”词条，显示了4,820,000个搜索结果，许多事件都是当时的热门事件，比如潮州“押医游行”事件（2014年3月5日中午，广东省潮州市中心医院发生一起医患纠纷。因一名患者饮酒呕吐后在医院抢救无效死亡，死者亲友纠集数十人到医院“讨说法”，一度包围值班医生并将涉事医生押夹游行）；南京官员夫妇打护士事件（2014年2月25日，微博爆料，因为床位问题，南京口腔医院护士被官员夫妇殴打。有网友指出，打人夫妻为江苏省检察院宣传处官员董安庆与江苏省科技馆副馆长袁亚平。被打护士目前下肢瘫痪）；浙江温岭男子持刀杀医事件（2013年10月25日上午，浙江温岭市第一人民医院三名医生在门诊看病时被一名男子用匕首捅伤，其中一名医生被连捅数刀，抢救无效死亡）。件件案例都触目惊心。

一边是当红明星大赞国内医疗服务好，一边是知名记者痛陈惊险就医险丧命；一边是医院抱怨政府投入不足经营困难，一边是医保经费严重超支累超红线；一边是发改委累降药价惠民生，一边是居民医疗支出不断上涨不堪重负；一边是医护人员哭诉工作辛苦待遇差，一边是病患家属大骂医生昧着良心吃回扣；一边是政府坚持不懈促医改，一边是越改越“乱”越迷茫。。。。。。

笔者作为一个医务工作者，从事医疗及医疗管理工作20多年，有在中央直属企业职工医院、区县级公立医院、区县级疾控中心、区县级卫生局、边远民族地区公立医院工作及部队三甲医院、直辖市级三甲医院进修学习的经历，面对当前医患关系紧张，政府、医院、人民对医疗现状均不满意的困局，结合自己的工作经历和调查研究结果，就当前的医改提供一些思路。

一、什么是健康？什么是医疗保健？

　　谈到医疗保健，我们必须要清楚一个概念，那就是什么是健康，根据“世界卫生组织”的解释：健康不仅指一个人身体有没有出现疾病或虚弱现象，而是指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态。心理健康是身体健康的精神支柱，身体健康又是心理健康的物质基础，其中社会适应性归根结底取决于生理和心理的素质状况。明白了健康的概念，我们也就清楚了医疗保健的目的，就是帮助人民维护和恢复健康。即身体有疾病的，我们给予治理，心理有问题的，我们进行疏导，身心均健康的，我们帮助其继续维护。明白了医疗的目的，也就明确了医改的方向。

二、正确认识人民的医疗需求。

但是，人类社会毕竟是丰富多彩的，帮助人民维护和恢复健康也不可能是一项简单的工程，具体到每一个人，可能情况又是千差万别，那么，我们怎样才能为每一个人都能提供好其满意的医疗保健需求呢？要搞清楚这个问题，我们还得细分一下人们的医疗保健需求到底有哪些。我们可以根据疾病的性质、急缓和严重程度，把人们的医疗保健需求大致分为一下几类：

1.基础性医疗需求。即对常见病多发病进行医疗的需求。

2.重症医疗需求。即对各种疑难、严重病例诊治的需求，疑难、严重病例是指需要动用大量的人员设备才能诊断和治疗的疾病。

3.急诊医疗需求。即对突然发生的疾病进行治疗的需求，突发疾病有可能是一些常见病多发病的急发状态，也可能是一些严重危急生命和健康的疾病。

4.预防保健需求。即对健康人群进行预防疾病发生，增强体质健康的需求。

5.心理抚慰和医疗安全的需求。一个人身体上发生疾病，同时也会对心理上产生影响，而且这个影响的严重程度会因人而异，需要有专业的人员进行疏导与抚慰。另外，对于疾病的危害和健康的保持，病人心理上还会产生一种不安全感，这时，医院除了要承担治疗生理疾病的职能，还要发挥心理庇护所的作用。

三、医疗保健服务是消费吗？

对于这个问题，也是目前争议最大的问题，一方面，从市场经济的角度，医院提供医疗服务产品，病人和政府支付服务费用，似乎医疗保健行为就是一个标准的市场行为，所以，说医疗保健是消费也似乎没有什么问题。但另一方面，医疗保健行为的实质不是买药买治疗买手术，而是维护和恢复健康，如果交易的标的是健康，那健康有价吗？如果有，又该由谁来定价呢？作为支付服务费用的病人和政府，是否有平等议价的能力呢？还有，健康除了客观的标准，还有很大的因素来源于主观标准，这个主观标准是否合理，又该由谁来鉴定呢？如果健康无价，那医疗的价格又该如何确定呢？对于这些问题，可以说是见仁见智，也可以说是没有答案的。也因为对这些问题的不同认识，造就了目前医改的困境，引起了目前严重的医患纠纷和医疗乱象。

四、医疗支出多少是合理的？

　　从上面的问题我们可以看出，医疗不是一种简单的消费行为，因此，以市场为主导，肯定会出乱子，但是，医疗保健行为又不能因为乱象频出就直接取缔，这个服务因为牵涉到人民的健康权利，是人的最基本需求，是钢需，作为一个健康的社会，又必须提供这种服务，那么，医疗保健支出到底多少算合理呢？对于这个问题，从政府和个人层面来讲，肯定希望越少越好，从医疗系统（医院、药品器械商、药厂等）的利益来看，当然希望越多越好。但是，不管有多大的分歧，总得要确定一个相对合理的水平啊，对于这个水平的确立，牵涉到医疗保障水平的问题，而这个水平的高低，将直接决定医疗支出的多少。

五、医疗服务水平是不是越高越好？

　　上面谈到关于医疗保障水平的问题，关于这个水平的高低，将直接牵涉到每一个人的切身利益，也牵涉到政府和个人的财政能力。人民群众当然希望医疗保障水平越高越好，但从财政的支付能力来讲，又要求量力而行。医疗保障水平，是针对社会整体水平而言，但具体到每一个病人、每一个疾病和每一所医院，其实更应该关心的是医疗服务水平，再细分医疗服务水平，又可细分为医生的技术水平，医护人员的服务态度水平，医疗设备的装备和先进水平，药品的有效性和价格水平、就医环境的舒适水平、医院的整体保障和协调水平等等，从这些要素可以看出，其实具体到每一个病人的的某一个疾病而言，并不需要所有的要素都处于最优水平才能让病人维持和恢复健康。比如常见疾病感冒，也许只要医生的一句问候和建议就能达到恢复健康的目的，再动用其他要素就会增加无谓的成本甚至损害病人的健康了。再比如晚期癌症病人，只要做好临终关怀和对症治疗就可以让病人的健康利益得到最大化，进行无谓的过度治疗都会增加病人的经济成本和健康成本，浪费社会资源。但是，对于过度医疗还是缺医少药又该如何界定呢？对于医疗资源又应该如何配置和合理分配呢？对于个性化的特殊医疗保健服务又应该如何提供呢？对于这些问题，其实最根本的还是一个度的问题，那么，最好的医疗体系应该是什么样子的呢？

六、最好的医疗体系应该是什么样子呢？

　　从上面的分析我们可以得出这样的结论，那就是，最好的医疗体系就是一个合理的度。具体而言，就是利用合适的财务费用，合适的医疗技术设备设施，解决最大多数人维护和恢复健康的问题。再具体来说，就是要把健康和教育、国防、社会治安、环保等放在国计民生的重要地位统筹考虑，结合我国的经济发展水平，确定一个我国的医疗保障水平，再合理安排财政预算，制定医疗策略。

七、目前我国医疗产业的现状和医改的误区。　　

　　通过以上的分析，我们明确了医疗的目的，明确了最好的医疗体系的样子，通过笔者的调研，发现虽然我国的医疗保障和服务水平都取得了跨跃式的进步，人均期望寿命达到了发达国家的水平，但是还是有很多不尽人意的地方，医改的方向还存在着一些误区，下面是在网上下载的一些观点，我认为还是比较有代表性：

（一）、医疗资源总量不足，卫生发展落后于经济发展。据有关资料分析，中国用2％的世界卫生资源解决了22％世界人口的医疗卫生问题，中国人的健康状况超过同等发达水平的其他国家的同时，也表明了中国医疗卫生资源总量不足。1995年以来，中国政府的卫生和教育预算年均增长为14.2％，而同期政府收入年均增长是17.5％；在政府举办的医疗机构的总收入中，药品收入占42.4%，医疗收入占53.5%，财政补助占4%。这表明社会投资没有与政府的财政收入保持同步增长，公共支出体系改革严重滞后，老百姓以有限的收入被动地支撑着迅速膨胀、高度市场化、国际化的医疗卫生服务，使“看病贵”成为严重的社会不稳定的诱因。

（二）、医疗资源分布失衡或不足，医疗服务的社会公平性差。目前我国的优良卫生资源大多集中在大城市，农村和边远山区缺医少药现象仍然存在，设备落后，技术缺乏，农民甚至无法享受到最基本的医疗服务。

（三）、国家政策调整或新的行业规范，增加了病人的医疗负担。医院要发展，成本最终必然转移到患者身上。国家取消公费医疗，推行医保制度，减轻了单位的负担，却无疑增加了患者个人的负担。医生为了适应医疗事故处理中“举证倒置”规定，不得不要求患者作更全面的检查，也加大了患者的医疗费用。

（四）、社会分配不均，贫富差距过大。据有关资料反映，城乡贫困人口的贫困原因1/4～1/3与疾病直接相关，疾病加重了社会贫富分化，加重了百姓对疾病风险的恐惧心理，使“看病贵”易于产生共鸣，成为社会挥之不去的阴霾。

（五）、医疗卫生是高科技、高风险、高成本行业，医疗卫生费用在一定幅度内的增长是不可避免的。诊治疾病的过程实际上也是医学研究的过程，具有探索性。对人体的研究，对疾病的治疗，无疑是高风险状态下的高科技行为。在医疗活动中，花了很多钱却达不到预期效果的情况也是常有的。由于非业内人士对此缺乏认识，很容易因为对治疗效果的不满意而产生或夸大“看病难看病贵”的情绪。

（六）、人口老龄化，疾病谱慢性化，医疗的难度和成本加大。中国在2000年就进入了老龄化国家。资料显示，我国有限的卫生资源80％用于了老年人，这其中的80％又用于了急危重症病人。调查显示，慢性非传染性疾病所引起的死亡已占人口死亡数的2/3。人口老龄化、疾病谱变化的结果是大大增加了医药费用负担。

（七）、群众对医疗卫生服务的需求不断增长。随着经济文化生活水平的提高，群众的健康观念逐渐增强，医疗卫生服务的需求也更多、更高。病人一味追求名院、名科、名医，小病也往大医院跑，一定程度上形成了基层医疗机构卫生资源的浪费、大医院看病难的现象。

（八）、医疗机构市场主导，医疗机构的趋利动机严重，公立医院无公益性。我国医院目前基本上属于市场主导型。医院以赚钱为目的，重视发展高精尖的设备和技术，而忽视很多经济适用的技术，不断加重了医疗的成本。

（九）、药品和卫生材料价格虚高，加重了“看病贵”的程度。药品和卫生材料虽然实行了招标采购，但由于定价机制不合理，厂商仍然有很大的操作空间。药品和卫生材料价格虚高加重了“看病贵”的程度而已。

（十）、医疗改革地方政府各自为政，缺乏统一规划和明确方向。通过多年的探索，目前比较成型的有宿迁模式，神木模式、三明模式，其中宿迁模式已经宣告失败，神木模式因情况特殊缺乏代表性难以在全国推广，三明模式目前比较被推崇。但总体而言，这些探索都只局限于一地一市，缺乏一定的规模和代表性。从医改的推进来说，还应该进一步扩大试点范围。

（十一）医院发展过于超前，供给不足与资源浪费同时存在。

（十二）医改的重点放在了改医院上面，对于药品器械的生产和流通领域的改革明显滞后。甚至后者反而干扰甚至左右了前者的改革，最终使有些有益的改革不了了之，比如重庆的医改败局。

（十二）目前的药品网上招标设计作用不大，控制不了药价虚高和药品回扣的问题。

八、对当前医改的一些思路。

分析以上原因其实可以简单总结为，现在医疗的乱象和医改的困局，就是投入和需求的矛盾问题，再加上医药利益集团在价格博弈中的强势地位，进一步推高了医疗价格，进一步加剧了供需矛盾。因此，对于下一步的医改，提出如下一些思路，以供决策部门参考。

（一）医疗保障和医疗改革必须由中央政府主导。应该从国家战略的高度进行顶层设计，确定一个总体的方案。

（二）建立一套由政府兜底的与我国经济发展水平相当的基本医疗和预防保健的体系。对个人免费或少量付费提供基础医疗和预防保健，并确保基本医疗和预防保健均等化。基本医疗保健水平和国民经济水平相当，不超前不滞后。

（三）确保公立医院的公益性，斩断医院和医生的趋利行为。可以参照公立学校进行管理，实行全额拨款，收支两条线。

（四）严查医疗腐败，加强对医生的管理，杜绝医疗回扣，并加强医务人员的道德教育，树立职业的高尚感和荣誉感。

（五）对于基本医疗保健以外的服务允许引入社会资源，鼓励社会办医，但必须严格监管。

（六）对基本药品和器械的生产和流通实专供，建立全国统一采购机制。基本药品和器械的种类和数量和国民经济水平相当，不超前不滞后。对基本药物和器械以外的允许引入市场机制，但要严格审批和监管。对于药品的生产和流通，可以参照军品的生产和销售模式。

（七）对于基本医疗经费的筹措以财政划拨为主，目前的医保体系为辅，减轻用人单位和个人的负担。

（八）对于医疗机构政府要加强监管力度，以确保政府的投入发挥最大的效率。

（九）警惕医疗利益集团和国外医药巨头利用自己的技术优势和实力优势，绑架人民群众的健康权利，干扰政府的政策决策方向。

（十）政府部门在制定医改方向的时候，除了要考虑增加投入的问题，还要注意控制需求的问题，目前的主流意见，对增加投入的呼声很高，但对于控制需求的声音很少或几乎没有，但从医疗保健的本质而言，是不可能有尽头的，我们医疗保健水平的提高将永远在路上，抛开目前的经济发展水平这个现实，所有美好的梦想都将成为空中楼阁，镜花水月。