现行医保政策有个不尽合理的地方——鼓励住院（补充稿）_风闻

       现行医保政策规定企业缴纳的基本养老保险中分为企业和个人缴纳2个部分，而最早实行城镇职工医保制度时，企业缴纳部分是属于企业对职工个人医疗费用补充，而不完全是社会统筹。这也是一开始的城镇职工医疗保险统筹仅限于县区一级的范围的主要原因。因为此前职工去医院看病是拿着“记账单”交给医院作为企业报销结算的凭据，个人只支付挂号费。现在变成大病小病个人都得付费了。而现在企业职工医保的个人账户仅占工资额的3.7%，每个月到账的钱还不够一次感冒的费用。所以中低收入者很多人通常自己买药扛着。其中不少人是靠“少得病”来解决问题。

      医保作为一种社会保障应鼓励预防为主，而现在的大病救助实际上是从不得病、少得病的人的账户中以统筹的名义挪用医保金。而目前“大病救助”划定的病种中大头就是“三高病”，这“三高病”从分兵原因来看大多数是由个人生活习惯不良所引起的。因此，如果我们不强调健康养身，片面只讲救助就不合理了。少得病的人不是不得病，也不能完全保证生活中会感染或摔伤的情况。对那些十多年不住院的人来说，已经对现行医保制度做出了贡献，一旦摔伤住院，报销的比例还是50-60%就显得不合理了。 不住院医保就不报销，那么每个人门诊看病总会有的，是吧？起码定期检查也还是必要的。没听说哪个人会从不得病。

       我们总说预防为主，大家都不得病，少得病才是医保的宗旨。现在一些常见病有的医生给你的指导意见未必就合理，（比如二期糖尿病，吃缓释片未必都合理。笔者查体时发现糖尿病空腹14-16，按医嘱服用二甲双胍分散片4个月，血糖就基本正常了，此后就是按时服药定时检查适当根据血糖高低增减用药量效果就很好。有的医生建议吃缓释片，打胰岛素我就没照着办。因为我看药品说明书明白的药物的作用过程，所以从不换药。再说血糖控制在3.5以下也没有必要）。一开始就不用那些药最初的想法是用不起，而且这补充胰岛素也不是都是必要的。事实证明，对很多三高病，正确的生活方式比吃药管用。也就是说，你如果正确对待疾病，就会少生病。

       问题是年岁大了总要有磕磕碰碰的情况发生，摔一跤碰掉了牙一下就花了的4600元，不住院也就不能报销。十一年没住过院，这次还是没住院——全是自费，我觉得不合理。退休前补交了16000元（个人补缴的国有企业医保欠缴费）。算下来，我还从来没有得到医保的“统筹”待遇。

      我赞成医保统筹，但是国家的政策也的考虑那些想法少得病的人的个人账户或者门诊看病也该有点政策优惠是吧？为什么住院挤破头？为什么社区医院欢迎住院治疗？这都与医保政策不合理有关。

     最后再说一件事：医保目录的药品现在终于医院“带量招标”了，但是药店还是我行我素。一个实例：一瓶100毫升的碘伏某药店由2个价——1.2元和9元。顾客如果不知情，通常药店卖给你的是9元的碘伏，录雷他定片也是这个情况，价格相差4倍多。问题是既然是医保定点医院，为什么“带量招标”医保目录药品不能进药店？医保个人账户的钱也不能是冤大头。药店加成10-15%销售也算合理的不是吗？一个不争的事实是当前进行的新一轮“带量采购”同时，药店的常用OTC药品基本都在涨价，涨幅少则10%，多则涨价350%，少数常用药品涨价可达10倍。所以越是坚持有病不住院的人越是负担重。既然现在的“带量采购”取得很好的社会效果，为什么这种机制不能扩展到“医保结算定点药店”？不管是医保统筹还是个人账户，资金来源都源自社保资金的“同一口大锅”里不是吗？。

       政策制定要切合实际，医保制度的原本的宗旨是“健康为要，预防为主”。对很多已经确诊的的常见病 ，其实按照医嘱在家按时服药再加上自我对不良饮食和生活习惯的纠正就可以减少很多不必要的住院。没有必要的住院实际上是在浪费或挤占三甲医院的资源。在当下的疫情情况下也是对疾控的有利措施。与“三高病”有关的因素，除了遗传因素之外基本都是不良生活习惯所致。

       对于饮食而言：提倡“少油少盐”和补充必要的维生素和钙质，再加上适当的运动别熬夜，大多数人是不会得“三高病”的。实际上做做家务也是一种体能的锻炼。关于Ⅱ期糖尿病，从一开始就不要盲目用药，尤其是胰岛素。我的一个切身体会是我的建议是：我自3年前查体发现糖尿病开始就按医生的建议坚持只服用二甲双胍管片（餐前口服，半小时药物起作用，2小时药物发挥最大的控糖效能。这不是与糖尿病的血糖增高规律一致吗？如果用缓释片其实是本末倒置）。半年后空腹血糖基本控制在6.8-7.1。去年查体时空腹血糖6.6，以往的症状基本没有了。对于70多岁的人，这说明自身体内的胰岛素分泌开始回归正常。就饮食而言每天想的不是口味，而是“今天我吃的东西里面的营养有多少，够不够健康标准的要求”。现在疫情形势不乐观，少去医院也是公民对国家疫情防控的最好支持。

       **医保既是政府的社会公共产品，也是政府的福利政策。所以从“兜底”的角度而言，不能市场化。但是从经济学的“费效比”来讲，科学引导医保资金的科学配置和“支出导向”又不能一概排斥市场机制的作用。比如，一个参保人如果能科学的对待疾病发生的原因和如何预防，那么现有的住院比例将会较大幅度地减少，但相应的个人账户支出会有所增加。但总的趋势是：医保对住院费用支付的总额的减少额度要远远大于适当增加参保人员个人账户的总额（大致的比例是1:0.1—0.2）。**这样的效应一是可以强化对肿瘤、白血病、肾透析和残疾人康复等病种的医保支持，另一方面也可以减轻三甲医院医生的压力，进而提高医疗水平。

      因此，作为政府的福利政策，“**医保兜底”的政策不能削弱；另一方面医保制度的激励机制就是要以市场为导向，把患者的“消费选择”更多地引向“科学防治和健康养生”的道路上来。中国人普遍有这样的共识：“有什么别有病，没什么别没有钱”，中国文化中，“算大钱和算小钱”的思维比比皆是。“医保兜底”可以减轻患病的危机感，而“少得病少花钱”的帐谁都会算。但是如果“医保制度只讲住院才报销”，那么这个“少得病少花钱”的推理就会被“不能吃亏”的心理所取代。这与经济学的“刘易斯拐点”的道理基本一致。因为经济学里，“绝对的理性人”实际只是一种假设，实际上并不存在。**这就像高速路上货车翻车致使水果撒了一地，只要有几个人去捡拾拿回家，就会很快有聚众抢夺的事情发生——“从众效应”是人的一种本能。

       根据以上所述，笔者认为：

        1、以现阶段的“带量采购”价格机制为基础，医保目录药品药品中的OTC药品和部分抗生素药品（不适合药店销售的除外）应扩大到所有“医保定点药店”。医保定点药店销售的《医保药品目录》药品以“带量采购”中标价格进货，然后按照合理的销售利润（即监管部门指定差价范围）挂牌加价销售（其实指令医院零差价卖药并不科学，起码应有个5%的经营成本）。也就是医保纱卡消费的药品价格不能高于这个价格标准。这样，就可以提高医保个人账户的保障效能。

        2、对一年不住院的人，应在年终医保个人账户中增加30-20%的额度（虽然数额不大，但市场调节的作用会很明显），这笔钱可以从医保统筹支付节省的资金中转播，其结果是社会医保的总支出还是会有明显的降低。

       3、对于《大病救助目录》应作适当调整。比如由于不良生活习惯引起的“三高病”，除了遗传因素外，要逐步降低补助标准，促使人们形成健康养生的习惯。只有这样才能减少住院的人数。一线的医生也有精力提高治疗水平。住院的人多了医生累，也忙不过来。病源聚集对防疫也不利。我们要的不是医院看了多少病人，而是注重把握“得病的人”减少了多少。病人多，医保也多花钱。经济学讲费效比，医保制度也不例外。

       4、从药品招标不带量之初笔者就提出了这个问题。没见有人重视。此后3年多才实行医院的“带量招标扫”，说起来耽搁的时间较长。以此类推，我不知道药店进入“带量招标扫”的渠道还需要多少时间。须知：“三高病”发病群体这么大，于国于民没有任何好处。我们总说“实践是检验真理的唯一标准”，我们也很重视经济体制改革的“先行先试”。为何“医保”体制改革总是“忧抱琵琶半遮面”？