高血压病的细节（3）-血压你会测量吗？_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-13 16:32
接上篇《高血压病诊疗的误区（二）》
的确有那么一批人，医生在诊室测量血压是偏高，但自己在家测量血压不高。这就是所谓的白大衣高血压。目前的研究发现约10%～20%有白大衣高血压。
而且，越来越多的研究证实，医生在诊室测量的血压数值总是会比在家里测量的偏高一些。
研究还发现，当一个人连续看诊一个医生：
第一次看诊时测量的血压比后面测量所得的血压要更高；
而第3次就诊时收缩压和舒张压分别平均下降15mmHg和7mmHg。
这就带来一个问题，哪个血压数值是准确的呢？
医生测量的血压数值往往比家庭测量要偏高
回到我们测量血压的目的！
我们测量血压是为了预测心血管疾病的风险，是为了预测肾脏病的风险！
研究证实，跟上述疾病风险的相关程度来说，医生在诊室内测定的血压数值是最没有价值的。
最能预测心脑血管疾病风险的是动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)；其次是家庭血压监测。
所以，诊断、管理高血压病时，我们首选ABPM；如不能采取ABPM，那我们也应选择规范的家庭血压监测。而不是依赖医生诊室测量血压。
提倡ABPM，或者家庭监测血压
一，ABPM的价值
有研究发现，一些人在诊室里测定的血压是正常的，但在ABPM时发现血压偏高。
这点在慢性肾脏疾病人身上尤为明显。慢性肾病患者甚至有30%～70%的高血压会被漏诊，而这些人被ABPM发现。
慢性肾病患者的高血压被漏诊的可能原因是：夜间勺型血压现象消失。
所谓的夜间勺型血压现象是指：夜间血压均值都比日间血压值大约低15%；当睡眠期间血压下降不足10%被称为非勺型血压。
而慢性肾病患者的夜间勺型血压现象消失导致了高血压被漏诊。而采用ABPM则可以把这样的高血压发现出来。
实际上，ABPM可以减少：
隐性高血压：诊室测得血压正常，但被ABPM发现高血压
白大衣高血压
那ABPM是怎样的？
ABPM是指用一个仪器(患者配戴在身上)进行24-48小时的血压测量，通常在日间(觉醒状态)每15-20分钟1次、夜间(睡眠状态)每30-60分钟1次。
以预测未来疾病风险来说，无论是敏感性（不漏诊），还是特异性（不误诊），ABPM测的血压数值是最优的。
在预测疾病方面，ABPM最优。有慢性肾病者尤应选择ABPM！
目前的研究证实，ABPM测得的血压数值最能预测疾病风险，是最优的高血压筛查、管理用的工具。
采用ABPM时，高血压定义为24小时平均血压大于等于125/75mmHg；
血压测量的最佳选择：ABPM
二，家庭血压监测
很显然，ABPM并不是那么容易获得。如不能采取ABPM，我们主张采用家庭内的「自动示波法」血压测量！
示波法测量血压是指：有电子压力传感器记录动脉的压力波动，并自动为袖带充气和放气。这些仪器采用专有算法来计算收缩压和舒张压。
家庭血压测量要求：
应在早晨和傍晚各测2次(间隔1-2分钟)坐位血压(即一日4次)，至少连续测量3日，最好连续7日；且记录测量结果。
应舍弃第1日的测量结果；家庭血压即为其余所有测量的平均值。
对于血压已得到控制的稳定高血压患者，应大约每3个月重复1次上述流程(即在1周内测量12-14次血压)
研究证实，家庭「自动示波法」测定血压数值跟ABPM更相关；远比医生的诊室内测定血压有益。
家庭示波法测血压是较优的选择
三，血压测量的其他细节要求
准确血压测量是非常重要的。我们提倡ABPM，其次选择家庭示波法测血压。
但我们也要知道血压测量时的一些细节要求：
血压在时时刻刻变化中。所以，需要早晚测量并取平均值。
有慢性肾病，最好能有睡眠后测定的血压数值。因此，慢性肾病最优选择ABPM。
评估血压前30分钟应避免可影响血压的因素：进食、剧烈运动、吸烟、摄入咖啡因等
注意测定血压时，应选择合适的袖带、正确体位、正确的袖带位置……
1，袖带要求
我们需要选择合适的袖带。不合适的袖带会导致错误的数值。
●上臂围22cm-26cm，“成人小号”袖带，12x22cm
●上臂围27cm-34cm，“成人”袖带，16x30cm
●上臂围35cm-44cm，“成人大号”袖带，16x36cm
●上臂围45cm-52cm，“成人大腿”袖带，16x42cm
2，正确体位
对于家庭和诊室血压测定，通常这样要求：
坐位
背部有支撑，
双腿无交叉；
支撑手臂、且让手臂与心脏位于同一水平
袖带下缘应该在肘前窝上方2-3cm
手臂不要被衣物束缚------即袖子不要卷起以免袖子产生类似止血带作用
不要说话，环境安静
不要憋尿，静坐5分钟后
**最常见的错误是手臂下垂，**这导致血压会偏高一些。其次是背部无支撑，双腿交叉。大家可注意到，本篇所示图片里没有人的手臂是支撑的！
测量血压的多个错误的集合示意图
3，正确的血压计
由于水银血压计有毒风险。因此现在不再提倡。但既往采用的无液血压计测量往往不够准确！现在提倡采用示波法测血压。
4，测量血压的部位
最佳选择是双侧手臂测量。对于已行腋窝淋巴结切除术的乳腺癌患者等，可选择手腕血压。测量血压时保持手腕与心脏水平一致。
但反对使用手指部位测量血压。
偶尔会有患者需测量腿部血压。典型的例子是疑似主动脉缩窄患者，此类疾病患者会存在臂-腿压差。
对于双侧手臂血压显著不一致时，要小心疾病可能。
（未完待续）
补充阅读：
1，《慢性肾脏病的治疗（下）》
3，《备孕（2）：如何做导致先天智力问题的唐氏综合征的筛查？》
……
参考资料：
Uptodate临床顾问