高血压病诊疗（4）：不同人群的降压治疗原则_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-17 15:52
我们知道高血压的危害，控制高血压带来的许多益处，也知道正确的测量血压，那么你知道该如何治疗高血压吗？
其实治疗高血压时，不同人群有不同的要求。
当然，这些不同的要求其实是细节性的差异。总的差别不大，但恰恰是细节决定成败。
细节决定成败
一，高血压病治疗的整体原则
通常来说，绝大多数成年人的高血压病诊疗要遵循如下要求。对于儿童高血压需做特别讨论，本专题将不涉及。
1，血压达标是第一要求
有很多研究证实，在血压相同时，不同药物的疗效没有显著差异。很多疗效差异来自于血压水平差异-----哪怕这个差异只有3/2mmHg。
当然，这里不涉及到合并症。如考虑不同合并症，则有不同药物偏好。
2，尽量选择长效制剂
就如先前篇章讨论的，降压治疗要实现全天的平均血压下降，包括夜间血压水平。
非长效降压药物不能实现全天24小时平稳降压，所以不是我们应该首选的。（参考《高血压病的细节（3）----血压你会测量吗？》）
比如，降压的利尿剂里，我们应该首选氯噻酮、吲达帕胺；而不是氢氯噻嗪。
虽然没有直接的对照研究来证明两者差异。但许多研究间接对照证实，氯噻酮等长效利尿剂有更好的血压达标，更好的心脑血管保护效果。
长效制剂让病人一天一次口服，减少漏服机会；还同样减少了漏服导致的血压波动，这也是长效制剂更优越的理由。
3，不同合并症决定药物偏好
在血压达标的前提下，不同的合并症应有所倾向。因为这些倾向可带来额外获益。
对于糖尿病，通常不选择β受体阻滞剂，因为增加糖尿病风险（卡维地洛是例外）
对于有慢性左心衰病人，我们要优选利尿剂、β受体阻滞剂；
对于有尿蛋白量增高的慢性肾病患者，优选ACEI或ARB
对于有心房颤动、心绞痛症状等，应优选β受体阻滞剂
……
4，不同人群决定目标血压
由于年龄、合并症等因素，不同人群可能需要设置个性化的目标血压。
同时还需注意目标血压需要注意血压测量方式；是家庭血压测量、ABPM，还是医生诊室内血压？
不同测量方式的目标血压不一样。
我们建议优选ABPM作为血压管理时的血压测量方式。如不能，则选择家庭「自动示波法」测定血压数值。（参考《高血压病的细节（3）----血压你会测量吗？》）
好的血压监测能更能保证降压获益！
很多所谓降压未能获益，其实是血压测量不佳带来的**「虚假血压达标」**。
5，什么时候考虑继发性高血压？
尽管我们发现越来越多的继发性高血压病因，也认识到过去以为的原发性高血压人群里，其实很多是继发性高血压。但是，并不需要把所有继发性高血压发现出来。
这是因为很多继发性高血压予以常规降压治疗，即可实现降压目标；把继发性高血压病因找出来并不能特别获益。
但的确有些人群需要找到继发性高血压的病因，因为找到病因**「可能」**带来额外获益：
证实18岁前就有高血压
高血压伴显著电解质紊乱
30岁以下、不肥胖、及无其他常见的高血压危险因素
3种降压药治疗（包括利尿剂）未能实现血压达标
恶性或急进型高血压病
其他提示继发性高血压的症状、体征（比如腹部血管杂音）
儿童高血压需要另外讨论
二，高血压病的非药物干预
所有高血压病患者，我们优先启动生活方式干预治疗。而且，哪怕已经开始药物治疗，我们仍强调生活方式调整应持之以恒！
尽管生活方式干预带来的血压下降幅度是有限的----可能只有3～5mmHg；但，小幅度的血压下降也足以显著获益。
具体的建议包括：
1，每天摄入的钠盐＜2.3g；（以氯化钠计算则为＜6g）；
2，注意味精、鸡精、酱油、蚝油等等也包含钠盐。
3，使用盐勺来控制每天的钠盐摄入
4，对于没有高钾血症风险者，推荐富含钾饮食；
5，控制住体重
6，增加运动量；运动带来的血压下降独立于体重下降。
7，限制含糖饮食；虽然对血压无直接关联，但对控制体重、减少心脑血管风险等有益
如果单纯生活方式能实现血压达标，未必需要药物降压。
不要侥幸，对于有显著心血管疾病风险、或血压显著增高者，我们不能**「坐等」**生活方式干预来实现血压达标。而应该立即启动药物降压治疗。
对于高血压低风险人群，3～6个月的生活方式未能实现血压达标，也应考虑药物降压治疗。
（未完待续）
补充阅读：
3，《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》
4，《为什么出血病人应尽量不输液？》
5，《为什么再好的检查也只能是辅助？》
……
参考资料：
Uptodate临床顾问