高血压病诊疗（5）：各类常见降压药物简叙_风闻
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-20 08:55
目前公认的一线降压药物种类有：
钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)
血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker, ARB)
噻嗪利尿剂（Thiazide diuretics）
另外，还有相对常用的：
β受体阻滞剂（Beta blocker）
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2抑制剂）
其他的利尿剂
常见降压药物讨论
一，钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）按主要生理作用可分为两大类：
二氢吡啶类：主要的血管扩张剂，有心脏变时、变力的作用；
非二氢吡啶类：扩血管作用较弱，可减慢心脏收缩和传导；
1，副反应
二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平，可引起头痛、头晕目眩、潮红和外周性水肿；
非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫卓)的主要不良反应是便秘；此外还有心动过缓、心输出量下降。
二氢吡啶类和非二氢吡啶类均可引起部分病人出现牙龈增生。
钙通道阻滞剂一般射血分数下降型心力衰竭(HFrEF)患者，但氨氯地平、非洛地平是例外。
2，治疗收益
在降血压适应人群方面，老年患者(即，≥60岁)和非洲裔似乎对CCB反应更好。
在预防脑卒中方面，是主要联合药物之一。
CCB不只是降血压，非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫卓)可用于控制心房颤动患者的心率、治疗左心室收缩功能正常的心绞痛。
对于有哮喘、COPD的高血压病人，CCB也往往是首选。
另外，非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫卓)也可以降低尿蛋白排泄量，但尚不肯定保护肾脏----理论上可以。
它对血脂、血糖几乎没有影响，或者有可能对血脂改变有轻度有益。
CCB是主要的扩血管降压药
二，ACEI、ARB和ARNI
ACEI、ARB是主要的降血压药之一。
ARNI是复方制剂，它是「ARB+脑啡肽酶抑制剂」。
ARNI是射血分数下降型心力衰竭(HFrEF)的首选降压治疗药物。因为ARNI相对ACEI、ARB，可「更强」地降低死亡风险、住院率。如因为经济因素而不能选择ARNI，则应选择ACEI、ARB。
对于没有HFrEF的单纯高血压病人，ARNI的降压收益是否超过ACEI、ARB，尚无足够可信资料评判。
对有显著蛋白尿的慢性肾脏病人（糖尿病、非糖尿病），ACEI、ARB是首选降血压药。尚无资料评判ARNI。
严格限制钠盐摄入，有利于ACEI、ARB发挥更好疗效。
服ACEI咳嗽时，可用ARB替换。
ACEI跟ARB不应联合使用。
ACEI、ARB对血脂、血糖没有显著影响，或者可能对血脂存在有益倾向。
慢性咳嗽时，要小心ACEI所致
三，利尿剂
目前常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮、螺内酯、呋塞米、托拉塞米等。
利尿剂对血糖、血脂、血尿酸有一定影响；且可能带来电解质紊乱。
但利尿剂在降压治疗方面有独特的优势。
1，在治疗难治性高血压、预防左心衰等方面，氯噻酮、吲达帕胺是首选的利尿剂。
2，对于已有HFrEF（左心衰），托拉塞米、呋塞米可能是最优选择。但呋塞米口服时的个体吸收差异较大，因此非住院的居家口服时优选托拉塞米；
3，螺内酯对于疑似有原发性醛固酮增多症是很好的选择。对于难治性的高血压、HFrEF病人，它是重要的联合选择。但通常，螺内酯不单独使用-----除非肯定的原发性醛固酮增多症。
4，尽管氢氯噻嗪是最常用的利尿剂。氢氯噻嗪作用时间偏短，但它用于降血压时，并无证据支持它降低心血管相关的病死率、住院率。因此，呼吁降血压治疗时淘汰它。
氯噻酮、吲达帕胺是最优选的降压利尿剂。这很可能是因为它们的作用时间更长。氯噻酮对血脂影响较小也是优势之一。
氯噻酮还可减少骨折风险，这可能是因为它减少钙排泄所致。
强烈呼吁使用氯噻酮利尿降压
四，β受体阻滞剂
常用的β受体阻滞剂有：美托洛尔、卡维地洛、阿替洛尔等
其中卡维地洛相对特殊。它具有非选择性的β阻滞、α阻滞和抗氧化特性。卡维地洛通过选择性阻滞α1肾上腺能受体而扩张血管。
β受体阻滞剂有不利的血脂影响；比如，甘油三酯中度升高(20%-40%)。但卡维地洛影响较小。
β受体阻滞剂有不利的血糖影响；比如，美托洛尔增高糖化血红蛋白。但卡维地洛没有影响。
β受体阻滞剂还增加新发糖尿病，但卡维地洛不会。
β受体阻滞剂降压时，**「相对」**增高了≥60岁人群的脑卒中风险。
总的来说，β受体阻滞剂不再作为一线降压药物选择。
不过，有如下问题时，β受体阻滞剂应做优选：
急性心肌梗死
无容量超负荷的HFrEF（左心衰）
其他需要β受体阻滞剂的合并症（比如预防偏头痛）
在β受体阻滞剂里，卡维地洛可能是最优的选择。
左心衰竭没有体液潴留时应首选β受体阻滞剂
五，SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂并不是常用降血压药物，而是一种偏弱的降血糖药物。
但是，SGLT2抑制剂可以利尿，控制体重；在治疗糖尿病时往往同时看到血压下降。其降血压效果可能来自利尿效果。
目前很肯定，对于糖尿病肾病（无论是否有尿蛋白量增多），SGLT2抑制剂有肯定的肾脏保护效果。对于有显著蛋白尿的病人，它的效果更为突出。
目前很肯定，SGLT2抑制剂可治疗HFrEF（左心衰），无论是否有糖尿病。（参考《新一代治疗糖尿病的神药》）
对于非糖尿病的高尿蛋白量病人，目前正在试验SGLT2抑制剂的治疗价值。
曾经认为SGLT2抑制剂增加截肢风险，现在认为是研究偏倚所致。
总的来说，对于糖尿病病人，SGLT2抑制剂应作为首选治疗药物。因为它降低血糖、降低血压、保护心脏、肾脏。
补充阅读：
1，《糖尿病病人的风湿病有哪些？（下）》
2，《为什么再好的检查也只能是辅助？》
3，《慢性肾脏病的治疗（下）》
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参考资料：
Uptodate临床顾问