福建今年追回2.6亿医保基金，医保压力仍需多手段破解

据新华网30日消息，新华社记者从福建省医保局获悉，今年以来，福建全省各级医保部门共追回医保基金2.6亿元，并已累计公开曝光违法违规典型案例1308例。

无论是近年来严控采购价格的医保集采，还是各地不断加强对医保骗费的打击，背后都反映了我国医保支出压力不断增大的现实。不过在业内人士看来，要想从根本上缓解医保压力，我国的医疗投入还有更多的发力空间。

2020年8月，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长、中国工程院院士王辰曾表示，我国目前在医疗卫生领域的支出和投入仍不够，应充分调动社会资源。

收取费用时下“功夫”，医疗服务提供单位“办法”多

福建省医保局公开信息显示，在联合专项整治行动中，部分医疗服务提供单位，会在收费过程中动手脚：比如将不属于医保范围的医疗服务纳入医保、将A项目按照B项目收费、重复或者超标准收费等等。

据当局通报，“非病理性因素人工终止妊娠住院治疗”服务，本应由患者自行负担。但是三明市福兴妇女儿童医院将其纳入医保报销，违规使用医保基金3857.66元。

一些乡镇医院，则出现了“张冠李戴”的问题。

建宁县濉溪镇卫生院，将“B类四人间”按“B类双人间”收取费用；大田县奇韬镇卫生院将“低流量吸氧”按“高频吸氧”收费。三明市医保部门依据协议，对违规金额予以追回，并要求相关单位进行整改。

提供医疗卫生服务的民营企业，也出现过问题。

通报显示，尤溪县闽中眼科有限公司在开展翼状胬肉切除术时，重复收取已包含在手术项目中的非吸收性缝合线费用，涉及金额16543.2元。三明市医保部门依据协议对违规金额予以追回，并要求该院进行整改。

作为医保基金和医疗服务的受益者，一些市民也存在骗取“看病钱”行为。

“三假”欺诈，监管出击

整理福建省医保局的公开信息时不难发现，“三假”（“假病人”、“假病情”、“假票据”）是欺诈骗保的问题多发地。冒用他人医保卡就诊的行为就曾屡次出现。

泉州市民、城乡居民医保参保人刘某，在自己丈夫去世后，使用丈夫的医保卡多次到医疗机构就诊，按原治疗方案取药，共产生6笔特殊门诊费用，骗取医保基金5799.74元。

三明市民邵某某多次使用父亲的社保卡就诊，要求医生开具他克莫司胶囊，实际上提供给自己妻子使用，共骗取药品金额60313.19元。违规行为被发现后，邵某某退回全部金额。法院对其判处有期徒刑一年，缓刑一年；并处罚金人民币5000元。

在医保参保人员中，“假病情”是另外一个多发问题。

漳州市参保人陈某某驾驶无号牌电动三轮车，与他人发生交通事故，陈某某获得3万元的赔偿。随后，他前往医院，谎称伤情为田里干活所致，骗取原新农合报销款1万余元。三明市也有参保人员出现类似欺骗行为。

相比于“假病人”和“假病情”，“假票据”欺诈骗保，其知法犯法色彩可能更为浓厚。

福建省医保部门公布这样一起重复报销的典型案例：

市民王某某2018年住院治疗。次年，他表示发票遗失，持发票存根联复印件盖章后，到福州市医保中心申请手工报销。实际上，他的医疗费用2018年就在温州报销过了。

在接到电话询问时，王某某表示自己不在福州，否认重复报销行为。在《发票遗失报销审批表》中承诺，他还承诺：“已知晓《社保法》相关法律条款，并保证不以发票遗失骗取社会保险金”。

福建省医保部门表示，因其涉嫌骗取医疗保障基金8619.63元，福州市医保局依法追回被骗医保基金，并将该案件移送公安机关作进一步侦查。

院士：我国医疗卫生支出和投入仍不足，应充分调动资源

我国打击医保基金欺诈的新闻常见诸报端。其实，日前屡屡刷屏的集采也和医保基金有关。

2021年《医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》指出，集采以来，患者用药负担明显减轻，医保基金压力也大大缓解。截至2021年9月，累计节约医保基金费用约2500亿元。

在业内人士看来，就我国现在的医疗服务发展现状而言，有一个问题需要重视：医疗卫生保障服务总体支出不足，还有较大的发力空间。

据澎湃新闻2020年8月8日报道，中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长、中国工程院院士王辰认为，应该用卫生总费用占GDP比重的指标来衡量是否“把更多的社会产品用于关注国民健康”。“这个比重的上升是能够具体体现社会发展和经济健康发展、真正体现民生进步的。”王辰说。

图源澎湃新闻

报道称，王辰在演讲中谈道，目前我国卫生总费用占GDP比重为5.2%，远低于世界平均水平的9.9%；此外在卫生总支出中，政府医疗卫生支出仅为2.9%，与全球平均的5.9%有差距。

王辰院士认为，我国的卫生事业需要更多社会资源的投入。

“这是一个代表健康的经济指标，而不是一个代表着所谓看病贵的指标。”王辰称，在医疗卫生事业方面，我国应将“以控费为中心”转变为“以提高医疗质量为中心”，“医疗质量的提升一定需要社会资源的支撑。”

此外，世界卫生组织数据显示，虽然我国的医疗卫生支出占GDP比例历年来有所上升，但总体而言较一些国家仍然落后。这一比例不仅低于美国和加拿大等国，甚至低于巴西。在未来很长一段时间里，中国还有很大的发力空间。

图源腾讯新闻“谷雨实验室”，下同

公费医疗，造福的是每一位普通民众。肉眼可见的是，21世纪以来，中国的医疗体系不断完善，医疗服务可达性不断下沉，中国民众个人支出比例明显下降。

数据显示，中国包括公共卫生服务经费和公费医疗经费在内的政府卫生支出，占当前卫生支出比例自2000年起显著上升，并且在2008年超过美国。这份成绩来之不易。

福建省医保局网站提醒：医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。